Antepié VR

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Hola compañeros;
Queria proponer un tema que últimamente observo amenudo... quizás después de hacer un experto en una universidad¿? no sé...
He visto en exploración bastantes casos en los últimos meses, y coincide que en descarga todos los pacientes presentan un antepié VR, con HQ bajo cabeza del 2º y 5º mtt, y en gran cantidad de ocasiones dolor en las mismas.
En carga el eje medio del calcaneo se coloca en VL, casi en todos los casos.
Mi pregunta es si me estoy obsesionando con el tema después del experto, o es que ciertamente el 90% de los pacentes que han acudido a mi consulta tienen antepié VR...
¿Veís la misma cantidad de antepies VR en consulta? ¿ los trataís? ¿y de ser así, trataís el antepié o el retropié?:wacko:
un saludo y espero que esteís pasando un buen verano!!!

 

Hola biby, se puede responder mucho a ese tema pero piensa lo siguiente:
Si un 90% de pacientes presentan algo que crees patológico, ¿no será patológico los que no lo presenten? está claro que algo falla.
Había una publicación muy buena hablando sobre el tema que no doy encontrado. Yo soy de los que creen que no existen los antepies varos o se dan en casos muy raros.
Si antepies supinados, aunque más bien el 1º radio en D.F.
Examinarlos en bipedestación estática nos aporta cierta información, al caminar todo cambia ..........

Te respondo con una entrada de Craig Payne:

The 5 great FACTS and FALLACIES of pedal BMX
1. Excessive pronation is pathologic (its not)
2. Forefoot varus is common (its extremly rare)
3. Foot pronation is a compensation for a structural LLD (its not)
4. 10 degrees is the normal ROM for the ankle joint (its not)
5. Foot orthoses work by changing the pattern of rearfoot and/or midfoot motion (they don't)

En estática influyen muchas cosas, la búsqueda de la posición plantígrada más estable, las tensiones musculares, la posición del centro de gravedad, el no activar windlass, la flexión dorsal del 1º radio por aumento de fuerzas dorsiflexoras que darán apariencia de varo y el retropie valgo.

La pronación se asocia a la acomodación/adaptación y absorción de impactos, la supinación más a la dinámica, la propulsión.
Te recomiendo que te leas los libros de kirby porque estas cosillas las trae muy bien explicadas y con dibujos.

Un saludo
Miguel Blanco

 

Buenas noches Biby.

A mi me ocurrio lo mismo tras mi primer postgrado (hace ya... demasiado). En aquel momento el "rey" era Root y la maniobra de bloqueo mediotarsal era la llave mágica del diagnóstico clínico. Situaciones similares me han ido ocurriendo con master y postgrados posteriores; que descubría el pie cavo de columna lateral ... pues todos los pies presentaban esta posicion estructural, lo mismo con el Hallux Limitus Funcional, las fórmulas lineales oblicuas, ... Hoy en dia la "reina" es la localización espacial del eje subastragalino y su cinética. Pues como ya soy "perro viejo" me gusta analizar las nuevas tendencias desde el excepticismo y no desde la euforia del descubrimiento (la función del maestro es enseñar y la obligación del alumno dudar).

Respondiendo a tu pregunta, e intentando servirte de ayuda, hare varias reflexiones personales sobre el tema.

Una cosa que he observado frecuentemente en un alto numero de publicaciones y ponencias nacionales, son fotos en las cuales se pretende demostrar la inversión del pie respecto al retropie en las que el pie se encuentra libre, es decir en posición de reposo. Desconozco si en estos casos se trata solamente de hacerlo mas descriptivo evitando que las manos del clínico molesten en la foto ó si realmente esa es la posición que utiliza para su diagnóstico. En caso de ser lo segundo se trataria de un craso error en mi opinión. La técnica del bloqueo mediotarsal será del agrado o no de algunos o de muchos pero indudablemente es más fiable que la simple visualización libre de la relación entre el retro y antepié.

Cuando valoramos la posición del antepie en decubito supino mediante el bloqueo mediotarsal, tenemos la tendencia natural de colocar el pie en una posición vertical (perpendicular a la camilla) para su mejor y comoda visualización ... maaac!, error. Si no colocamos la extremidad en un angulo similar al de la marcha del paciente, el número de antepies invertidos (varos o supinados) observados aumentará drasticamente. Esto lo podemos confirmar explorando a un paciente con marcada marcha en abd y rotando internamente la extremidad lo sufiente como para colocar el pie vertical, resultado.... antepie invertido, muy invertido o superrequeteinvertido. Es el clínico el que debe de girar la cabeza (a riesgo de luxación cervical) para visualizar la relacion entre retro y antepie con la extremidad del paciente en posición similar a la de su marcha.

Personalmente yo valoro el antepié en decubito supino y prono y solo doy validez a lo observado si aparece en ambas situaciones. Si solo lo observo en prono o en supinado (ó al revés), no lo diagnóstico como antepié varo. Otra cosa que valoro personalmente en los casos afirmativos es su grado de flexibilidad. Bloqueando la ASA en decubito prono, realizo un intento de corrección con la otra mano, si es facilmente corregible y la extensión MTF del primer dedo plantarflexiona el meta por debajo del plano del talón también desprecio el diagnóstico afirmativo. Como podrás imaginar, con mi metodo de diagnóstico he bajado significativamente el numero de casos que trato como antepie varo (actualmente no creo que supere el 15% de mis soportes).

Espero que te haya sido de ayuda.

Un abrazo.

 

Hola a todos.

Os pongo el enlace del blog de Craig Pyne http://podiatric.blogspot.com/, donde habla en varias entradas y con enlces de comentarios del Podiatry-Arena, sobre el antepie varo.

Como a comentado loropericoluis, y como tambien comenta Craig Pyne en su blog, los antepies varos son raros y no se dan en muchas ocasiones como nosotros nos pensamos o "oberservamos". Son mas bien antepies supinados producidos como consecuencia de lo que comenta Miguel en su post.

Saludos.

 

Muchas gracias por vuestras respuestas!!! Es complicado esto de la biomecánica y encima en cada parroquia te cuentan una historia distinta. Cuando estudié la carrera la exploración biomecánica, entra otras muchas cosas, mirabamos los rangos de la subastragalina en dec.prono y luego la relación de antepié y retropié con Root, peroooooooooo cuando hize el postgrado todo eso cambió, y nos contaron que con tan solo mirar en posción relajada un pie en dec. supino sobre una camilla ya se podía ver la relación del antepié con el retropié y luego habría que ver cómo compensabamos esa posición si con el retropié, si con ABD del antepié etc... Con el tiempo y dado que la observación es nuestra mejor arma, he visto que si el antepié está en VR y es rígido, el calcaneo evierte o se hace ABD del antepié, entonces si hay que tratar el VR de antepié.
Pero, en los casos en los que vemos en descarga un antepie VR, pero es totalmente reductible y haciando maniobra de Root, desaparece la "deformidad" ¿ que hacemos? me refiero que si el paciente viene con dolor en la cabeza del 2º/3º/4º o 5º mtt, hiperqueratosis en la zona, y refiere sobracarga en los peroneos y en metatarsianos (3º,4º o 5º) cuando camina durante un buena rato.
En este caso se ve un falso antepié VR, ya que no es rígido, llamemosle antepié supinado, Fd 1º mtt o xxx.... pero sin embargo tiene dolor en peroneos y sobracarga cabezas menores...
¿ que opinión teneís?
un saludooooooooooo

 

Hola Biby, no es fácil el tema, y desde mi punto de vista, ver un pie en decúbito, no me ofrece mucha información.
Te comento un caso que tengo en estos momentos:

Es un chico deportista que viene porque sobrecarga M4 y M5, radios laterales, tiene una hiperqueratosis difusa en M4 del pie derecho. "Presenta un antepie valgo en decúbito"
Tiene un pie cavo, con ALI elevado, que le desciende poco en dinámica, retropie varo y genu varo.
En dinámica entra en supinación, la fase de apoyo medio la hace pronando y el despegue también.

Aquí me surgen 2 dudas con las teorías biomecánicas existentes:
1º Si aumento momentos supinadores para tratar la pronación debería cargar más radios externos.
2º Si aumento momentos pronadores, estoy aumentando la pronación.

¿Qué causa la sobrecarga en radios externos aquí?

Pues tengo claro que en cada pie es diferente, y el tratamiento totalmente opuesto, he visto sobrecargas en radios externos por exceso de supinación y otros por exceso de pronación.

Lo que se ha hablado aquí en post anteriores sobre la dominancia plantar lo veo muy importante a la hora de decidir el tratamiento, pero hay algo que considero más importante, la velocidad.

En la podobarometría se aprecia sobrecarga en ese punto, es algo que ya se porque ya veo la dureza, es obvio, la plataforma de presiones no solo es para enseñar la gamma de colores con las zonas de sobrecarga que ya se ven en el pie jejeje. (Marketing en algunas tiendas deportivas)
Lo que si es importante y se ve, es que durante mucho tiempo de la fase de la marcha en apoyo, ese punto está sometido a mucha presión, y la patología considero que viene más por el tiempo que está sobrecargándose la zona, que por la fuerza que se ejerce en ese punto de manera puntual.

Volviendo al tema, si este chico tiene un antepie valgo, lo considero normal, imaginemos por un momento un balancín sobre un plano inclinado, si el balancín se cae hacia un lado, igual que el retropie en supinación, tiene que haber algo que frene esa caída para no seguir supinando y tocar con el maléolo lateral en el suelo.
Entonces hay que poner un freno. ¿Dónde lo pondrías? En la zona interna del antepie? ahí no porque aumentaría el momento supinador e inclinaría más el balancín hacia fuera, el punto más estable sería la zona lateral del antepie así bloqueas el extremo distal, con una superficie de contacto más ancha y lateral al punto que ha creado ese movimiento (momentos supinadores retropie).
Por tanto una vez estamos aquí con el retropie en balancín en sentido de la supinación, y el antepie frenando ese movimiento en pronación, añadamos que es una estructura "viva", que tiene tendones, ligamentos, huesos, cápsulas articulares, fascias, y que pasa por fases de crecimiento, adolescencia, madurez, envejecimiento, y por tanto ese mismo freno durante muchos años haciendo lo mismo, puede ceder, haciendo que el antepie lateral se vaya en flexión dorsal por la cantidad de fuerzas dorsiflesoras que ha recibido todo ese tiempo, los tejidos han cedido, pues ahí tendríamos ya un antepie valgo, si fuese al revés el antepie varo o supinado sería similar aunque entra en juego el primer radio y el ALI que cambia la cosa ligeramente.

Ahora bien, se le pueden sumar más factores, estamos valorando el pie en fase plantígrada, en contacto tanto retropie como antepie, pero el pie también despega, y puede hacerlo en el antepie en la zona lateral o en la medial.
Si le añadimos el tiempo, puede pronar o supinar en exceso en fase de apoyo medio y luego no es capaz de recuperar a tiempo para realizar la palanca de propulsión de forma eficiente.

Como resumen (perdona que me he liado mucho):
Un pie con eje subastragalino medializado presentará un antepie supinado y un eje lateralizado un antepie pronado, cuanto más medializado o lateralizado más marcado en el antepie, si encuentras alguno que se salga de esa regla de 3 , házmelo saber para rectificar.
Miraría el pie en bipedestación estática, el tamaño del antepie, la fuerza que ejerce contra el suelo (se puede valorar intentando levantar esa zona o poniendo cartas bajo ellas), las orientaciones articulares, donde suele compensar más, en subastragalina, mediotarsiana, primer radio, que plano se mueve más (dominancia planar, por ej pies pronados que se nota más el plano transverso) y con esa pequeña idea, nos vamos a la dinámica y valoramos como se comporta todo ese sistema al unísono añadiendo el extra de la velocidad, las compensaciones en cadera y pelvis, aumento de peso, etc.

Un saludo