Como realizamos los tratamientos ortopodológicos a medida?

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Hola a tod@s !

Al hilo de un comentario de Javier, me he animado a abrir un nuevo tema de discusión.

Como realizamos los tratamientos ortopodológicos a medida ?. Es decir, con molde en espuma fenólica, en venda de yeso, con que técnicas?. Corregis el molde una vez tomado?. Cuantas de las mediciones que hemos tomado en la exploración son trasladadas al soporte?.

Si os parece bien, que cada uno cuente su forma de trabajar.


En mi / nuestro (mi compañera es la experta en orto) realizamos molde en espuma fenólica para casos de ortesis de descarga y acomodativas. Con las manipulaciones típicas (windlass, control pronación, etc) obtenemos el molde positivo que no rectificamos, solo pulimos la irregularidades (rectificarlo nos parece inventarnos el pie).

Los moldes en venda de yeso, los empleamos en niños, pies valgos, cavos, deformidades del antepié, etc y en los que queremos compensar la alteración.

Trabajamos mucho con resinas de poliester, pero también polipropileno y subortholen. Estamos empezando a emplear los composites, que con un minimo peso confieran una gran rigidez del material (para pies valgos, etc)


Bueno, espero vuestros protocolos

Salu2

 

Hola a tod@s !

Veo que hay ojeadas de este hilo pero que nadie se anima a escribir !

Empiezo por otro lado, preferís los moldes en espuma fenólica (carga, semicarga) o los moldes en descarga con venda de escayola ?. Que ventajas le veis a cada uno de ellos ?

Salu2

 

Hola Alfonso,

Si quieres mi opinión y teniendo en cuenta el grado de confianza que tienen algunas técnicas de obtención del molde como la posición neutra (Vivienne Chuter, Craig Payne, and Kathryn Miller Variability of Neutral-Position Casting of the Foot J Am Podiatr Med Assoc 2003 93: 1-5), una ortesis funcional se debería hacer sin molde.

Aunque depende a que paradigma quieras adscribirte existen técnicas más apropiadas que otras (Carrie Laughton, Irene McClay Davis, and Dorsey S. Williams
A Comparison of Four Methods of Obtaining a Negative Impression of the Foot J Am Podiatr Med Assoc 2002 92: 261-268)

Con respecto a la rectificación de los moldes, es un procedimiento estándar para la fabricación de cualquier producto ortésico. No veo porqué las ortesis plantares deberían ser diferentes.

Si hablamos de ortesis de acomodación, cuanto más fidedigna sea la técnica de moldeo mejor porqué nos interesa que queden bien marcadas las prominencias óseas o puntos conflictivos.

Resumiendo, cualquier técnica es buena si se sabe lo que se quiere conseguir. Aunque se deberían mejorar las técnicas buscando una mayor confianza y eficiencia.

Saludos,

 

Hola,

por favor, discúlpeme, no sé hablar correctamente español, soy un podólogo francés desde el 2002.

¿Realizó a partir de este tipo de material plantillas del tipo de las de UCBL (University of California Biomechanics Laboratory) cuyo ejemplo es visible página 325 fig15.5 en la obra Introducción to Podopediatrics?
¿Qué son las precauciones que hay que tomar en la confección de los plantillas en polipropileno?

Frederic GUIOT
33 rue Dupetit-Thouars
49000 Angers
France

 

Bonjour Frederic,

Vous n'avez pas besoin d'excuses pour votre espagnol, il est meilleur que mon français!

Con respecto a las ortesis UCBL adjunto una imagen para quién no sepa que son.
Son simplemente unas ortesis plantares con aletas interna y externa muy pronunciadas.

Se pueden fabricar en una gama muy amplia de materiales desde resinas a termoplásticos cómo el polipropileno. Lo más importante es que el molde (que se debe rectificar) este muy bien pulido y libre de irregularidades. A continuación para evitar un mal acabado o que queden marcas en el polipropileno, es mejor colocar la plancha de polipropileno entre dos láminas de Teflon en tela antes de colocarlo en el horno y para adaptarlo al vacío.

El material se calienta en un horno a 200 ºC durante 5-10 min (depende de las características del horno) y después se adapta al vacío sobre los moldes.

El pulido, es mejor una lija de grano medio y para darle un buen acabado una lija de trapo.

También existen versiones prefabricadas que dan un buen servicio y tienen un coste inferior para los pacientes cómo las Globotech.

Espero que te resulte útil está información.

Saludos,

 

Hola Javier,

¿Podrías aclarar un poco eso de que es mejor no usar molde para la ortesis funcional?... ¿Volvemos a la plantilla por elementos?:wacko:

Saludos

 

Hola Javier,

No hay que descartar ningún procedimiento si se consiguen resultados óptimos. Durante muchos años (y aún se continúan fabricando) se han fabricado ortesis por elementos y no sólo ortesis plantares. Por ejemplo los corsés de Boston y Milwaukee se fabrican con elementos preadaptados que después se personalizan.

Con respecto a mi comentario, se basa en mi opinión sobre la poca confianza de la técnica de posición neutra con molde de escayola (demostrada en el estudio de Payne et al). Hay que abrirse hacia técnicas más eficientes cómo las basadas en la tecnología CAD-CAM.

Pero, tal cómo decía en mi anterior post, lo más importante es saber que se quiere conseguir (y también aquello que no se puede conseguir). Sin un/os objetivo/s claro/s cualquier procedimiento está inevitablemente abocado al fracaso. Tampoco me atrevo a pontificar sobre las excelencias de un procedimiento sobre otro.

Saludos,

 

Hola a todos!

Yo si que te entiendo un poco Javier, lo que comentaste en otro hilo pero por flta de tiempo nunca te conesteté.

Comentabas que te atacaron cuando habalbas de los fallos en el proceso de la obtención de la ortesis, yo creo que parte de razón tienes.

La patología que se encuentra, la toma de molde, el molde en sí, y la ortesis sobre molde, se van sumando fallitos, que a veces son asumibles y otras veces el resultado final es desastroso.

Sobre molde al menos Joshua Burns, que yo conozca, si que hablo de la toma de molde para pies cavos de forma que fuera reproducible con el fin de evitar errores a la hora de fabricar las OP, no recuerdo la referencia, tengo el articulo en casa, lo busco y os adjunto la bibliografía.

Si somos tan rigurosos en nuestras mediciones, creo que puede ser interesante encaminar nuestros esfuerzos precisamente a eso, una reproducibilidad en nuestra toma de moldes para minimizar errores en las OP.

Sobre lo de volver a OP por elementos, jeje, yo espero que no, pero... ¿Por qué funcionan las plantillas?

Un saludo

 

Hola Jonatan,

El uso de la pistola de aire caliente (un toque por aquí, uno por allá), pulimos un poco por aquí y otro por allá, el añadido de forros, sobreforros y superforros, ......

Todo este proceso lo veo cómo la teoría del caos: un pequeño defecto puede tener consecuencias desastrosas.

Joshua Burns, Jack Crosbie, Robert Ouvrier, and Adrienne Hunt
Effective Orthotic Therapy for the Painful Cavus Foot: A Randomized Controlled Trial J Am Podiatr Med Assoc 2006 96: 205-211.

Utilizaron tecnología CAD-CAM para la fabricación de las ortesis plantares. El procedimiento fue de molde en descarga y posición neutra+ escaneo+fresado por control númerico.

Los resultados fueron bueno, porqué lo comparaban con una palmilla plana de látex.

O eliminar los moldes.

Saludos,

 

Hola Javier y demás!

Si pudiera ser una forma, en TAD supongo que te refieres.

No obstante Kirby habla en uno de sus temas de su primer libro, de algo que ami me resulta interesante, no lo tengo a mano el libro por lo que intentaré trasmitir lo que nos cuenta.

Dice algo así como que cuando tomas un molde en descarga, que por ejemplo sería similar a la TAD, tu colocas el pie en la posición que tu consideras neutra, pero que cuando ese pie con la corrección que has realizado, recibe las fuerzas de la gravedad y peso corporal y fuerzas rectaivas del suelo dificilmente mantendrá su posición original que tu habías plasmado en el molde (o TAD), esto es lógico que no cierto, pero al menos interesante.

Una modificación del pie en carga sobre un escáner y la posterior realización de la OP usando los procedimientos CAD-CAM, quizás podría ser interesante.

¿Qué opinas?

 

AH!!! Quizás tu te referías a esto verdad?

 

Hola a tod@s !

Me gusta el cariz que esta tomando este hilo. Creo que puede ser de los mejores.

En fín, primera pregunta ... como se realiza lo del quote, para citar algo dicho por alguien en otro hilo?. no lo he conseguido !!!

En respuesta a una preguna de Javier, sobre a que paradigma me adhiero. La verdad que a ninguno al 100%. Tampoco los conozco tan en profundidad como vosotros. La verdad que encaminarse al tema quirurgico, te hace "olvidar" algo la biomecanica.

Creo que es cierta una cosa, y es algo que he discutido con gente mas "biomecánica" que yo. Si tomamos 27 datos sobre el pie, porque después solo plasmamos 3 o 4 en la plantilla?.

Igualmente, creo que la toma de moldes sigue siendo imprescindible para la realización de ortesis. El molde en descarga me parece mas fiable en cuanto a la colocación del molde en "posición neutra", signifique eso una cosa para unos y otra para otros (que diplomatico soy). En este tipo de moldes, hay que tener la precaución de tener en cuenta que el pie en apoyo se expande, por lo que plantilla deberá reflejar este factor.

El molde en espuma fenólica, me parece mejor para otro tipo de ortesis, paliativas, de descarga, etc.

Conoceis el sistema Amfit de FM Control?. http://www.fmcontrol.com/productos.php?flash=img_flash_05.jpg . Consiste en una plataforma, con posibilidad de ver el apoyo del pie (de manera similar a como se ve con plataformas de presiones o sistemas opticos). Este sistema tiene unos "pinchitos" que suben en el momento que lo accionamos, para tomar una imagen en 3D del pie. Cuando hemos conseguido la posición que necesitamos (se pueden añadir cuñas, descargas, etc) se graba esa posición, y la información se envia por internet al taller, donde pulen las plantillas con una fresadora mecánica. Ventaja, sistema limpio, comodo, y además se pueden repetir unas plantillas identicas, pues pueden grabar los datos de cada paciente. Desventajas, hay que aprender a emplearlo, al principio no te salen bien las plantillas, sistema caro (12-15 mil leuros de vellón).

Algo parecido tienen el laboratorio Edser Insoles, con un sistema de escaner por laser, que mide alturas, longitudes, etc.. http://www.edserlabs.com/esp/edserscann.htm

En fin, son sistemas para eliminar los moldes y no cometer imprecisiones pero sin llegar a las plantillas por elementos.

De todos modos, cuando se trabaja un tipo determinado de moldes y vas haciendo "tu ortopodologia propia" todos estos errores se minimizan. Creo que intervenir en el proceso de fabricación del tratamiento ortopodológico nos permite hacerlo mejor, y adaptarlo a lo que el paciente necesita.

Que opinais ?¿?¿?¿?

 

Hola Alfonso! y demás!

Le das a QUOTE y te sale el texto que ha escrito el participante anterior, este texto comienza con

 

hola a todos,

Me gusta mucho los sistemas computerizados de fresado y la tecnología basada en el CAD-CAM.

Esto nos puede dar el caracter funcional de las plantillas por TAD ya que nos darian unas medidas exactas del relieve de la plantilla y la planta del pie del paciente en corrección, y también el poder trabajar con un sinfín de materiales sin necesidad de aplicar calor como nos da la técnica por componentes.

El inconveniente es el alto coste de las máquinas...

Os dejo aquí unos vídeos de la confección de unas plantillas por por orthema scan y su elaboración por un sistema computerizado de fresado.
http://podologiamalaga.mforos.com/1347793/7079691-videos-orthema-scan-manufacture/

 

Hola a todos,

Entiendo todas las posturas y creo que comparto bastante de todas ellas...

Si el objetivo de tu plantilla es mantener al pie en su posición neutra durante la fase de apoyo... entonces necesitas tomar un molde muy exacto del pie (en posición neutra, ni un grado de más ni de menos) y debes fiarte mucho de tu molde.

Si el objetivo de tu plantilla es evitar la compensación que producen los 6.86º de antepie varo que tiene el paciente... entonces debes igualmente tomar un molde muy exacto (que recoga los 6.86º de deformidad del antepie) y deberás igualmente fiarte mucho de tu molde.

Si al leer los dos supuestos anteriores te has sentido identificado, entonces abrazas completamente el paradigma de Root y su teoría sobre la posición neutra de la articulación subastragalina... ¿Hay alguien que se allá sentido identidicado? ¿Allá al fondo...? ¿Alguien...?

Si por el contrario el objetivo de tu plantilla es modificar los momentos producidos por las fuerzas reactivas del suelo que actúan sobre la articulación subastragalina y mediotarsiana, etc... durante las actividades de carga con objeto de disminuir el stress que producen (esos momentos) en los tejidos para mantenerlos en un nivel que permita su recuperación en el caso de que estén lesionados... entonces la toma de tu molde pasa a ser un aspecto bastante secundario de la fabricación de tu ortesis. La importancia del molde disminuye muchos enteros...

Si al leer este ultimo comentario te has sentido identificado, entonces puede decirse que abogas más por una mezcla de paradigmas entre los que entran el stress de tejidos, la teoría de equilibrio rotacional y la teoría del centro de presiones entre otras. (Obviamente existen más posibilidades pero me he centrado en estas dos por la dicotomía que arrastran y que me hace transmitir más fácil mi idea)

Moraleja... Si te centras en la cinemática como el objetivo de tus plantillas, el molde es clave, si te centras en la cinética como el objetivo de tus plantillas, el molde pierde bastante importancia... Opino que no tiene mucho sentido centrarte en el primer abordaje por los problemas que habeis comentado, que si un poco de aquí... que si limo menos de allá... que si el molde no se que... al final la plantilla no tiene nada que ver con el molde...¿Con todos los errores que se han producido en la fabricación, todavía alguien se cree que esa plantilla va a poner el pie en posición neutra?

Yo me encuentro más cercano al segundo abordaje (¿Se me nota?), aunque opino que el molde es importante, ya que permite una sistematización y un cierto grado de objetivación del tratamiento, lo suelo tomar en posición neutra, a veces más pronado, a veces más supinado dependiendo de la fuerza que creo que debe de hacer la plantilla...

¿Por que funionan las plantillas?

Vaya rollo ¿no?

Saludos

 

Hola a tod@s,

Daré respuestas rápidas. Creo que este debate genera suficiente interés para que se vaya desarrollando.

La TAD es una buena técnica para dar estabilidad al pie dentro de una bota de esquí o un calzado deportivo y aumentar la superficie de apoyo. Pero de aquí a un producto sanitario con capacidad de influir en la cinética y equilibrio del esqueleto hay diferencia. Ver Fracturas de Calcáneo: Tratamiento Ortopodológico

Cierto. No comprendo porqué memones Kirby defiende a brazo partido el molde en descarga en posición neutra. La única explicación es captar los contornos del pie. Y aún así podemos discutir si eso es cierto. Para conseguirlo habría que hacer un mix entre la TAD y la técnica de molde en descarga, cómo la que proponen en NWPL: Neutral Suspension Casting technique - using the BioVac and inshoe casting method

Ahí quería llegar.

No

Cuando empiezas a pensar en términos cinéticos los moldes empiezan a perder importancia. Sobretodo si consideramos que la mayoría de los trastornos de las EE.II son unilaterales, situación que se explica por desequilibrios del esqueleto y el efecto de la gravedad cómo fuerza deformante. A modo de ejemplo rápido, las deformidades de los pies son asimétricas (un pie siempre se deforma más que otro) y la distribución de los apoyos plantares también son asimétricos. En el próximo paciente observad ambos datos.

Igualmente, si crees que esto carece de importancia y quieres influir en el trayecto y velocidad del centro de presiones (CoP) lo puedes hacer sólo con cuñas.

Saludos,

 

Javier,

Mi opinión es que el realizar un molde del paciente no solo influye para captar los contornos del pie. Es importante realizarlo de forma consistente por varios motivos:

1.- La posición del antepie con respecto al retropie es diferente si se toma un molde en posición neutra, se toma un molde más supinado o se toma un molde pronado o semipronado. Es decir, dependiendo de la posición del retropie el antepie también cambia de posición en el molde.

2.- Si colocamos una pieza en el antepie (cuya posición es diferente dependiendo si el molde está supinado o pronado), esa pieza ejerce momentos en las articulación subastragalina, y la fuerza que va a realizar va a depender (entre otras cosas) de la posición en la que has tomado el molde... Por lo que es importante que controles ese aspecto.

En España esto no ha tenido mucha importancia, pero con la prescripción que utilizan en EEUU es un factor fundamental... Si tomas el molde levemente supinado en la articulación subastragalina, el antepie va a salir más supinado con respecto al retropie de lo que en realidad está. Eso todos los laboratorios en EEUU lo compensan aumentando el post de antepie varo y aumentando la adición medial del positivo, con lo que la plantilla cambia drásticamente. Si por el contrario tomas un molde semipronado, la posición del antepie aparece más evertida con respecto al retropie de lo que realmente está. La compensación que hace el laboratorio es aumentar la altura del Post en Antepie Valgo del paciente...

Tenemos que entender una cosa. Nosotros estamos acostumbrados a tomar el molde en semicarga y modificar el pie al tomar el molde. Eso es muy diferente de tomar el molde en descarga y modificarlo en descarga. El pie no se comporta igual y el molde no se puede modificar igual. En descarga, si supinas el retropie, el antepie se supina más aún sobre el retropie y si pronas el retropie el retropie se prona más aún sobre el antepie. Y en EEUU mayormente se toman los moldes en descarga y por eso siempre se utiliza la posición neutra, porque en descarga el pronar o supinar el pie tiene efectos no predecibles en la posición del antepie.

3.- El hecho de que la zona de la plantilla contacte en el arco interno, hace que las fuerzas reactivas del suelo (FRS) no sean las que producen los momentos en el pie sino las Fuerzas Reacticas de la Ortesis (FRO), que presenta más área de distribución y muchas más posibilidades de modificar el centro de presiones (si es eso lo que se busca). El contacto de la plantilla con el ALI puede hacer modificar sustancialmente los momentos que se producen en la articulación subastragalina.

4.- Igualmente el hecho de que la zona de la plantilla contacte en el arco interno hace que las FRO modifiquen momentos, no solo sobre la articulación subastragalina, sino sobre las articulaciones mediotarsiana e intertarsales, cosa que no ocurre si unicamente colocamos cuñas...

5.- Por último es un método más o menos standarizado para poder luego trabajar un positivo. Quiero decir, que un clínico acostumbrado a trabajar de esa forma, supone un método más o menos fiable para realizar las ortesis. Se que las posibilidades de estadarizar otros métodos son infinitas...

Mis 2 céntimos.

 

Hola a tod@s,

Estoy de acuerdo con Alfonso, este debate resulta muy interesante. También tenemos que autofelicitarnos por la formas civilizadas que mantenemos. Ya sabemos tod@s las fuertes emociones que se liberan en el colectivo cuando se cuestionan procedimientos y teorías.

Hay que tener en cuenta que los paradigmas son modelos teóricos que nos permiten observar unos hechos y nos ofrecen una explicación racional a los mismos. Pero no impiden que otros vean y observen cosas diferentes .

O sobran medidas, o no se sabe que hacer con ellas, o son medidas que ofrecen una información irrelevante.

Neutro en mecánica (que es la rama de la biofísica que nos interesa) significa que la resultante de las fuerzas de un sistema está en equilibrio y es igual a 0. Tanto Kevin Kirby, cómo Eric Fuller y otros argumentan que es una falacia creer que cuando un individuo se situe sobre una ortesis plantar y actue la fuerza de la gravedad y la fuerza de reacción plantar las articulaciones del pie se mantengan en una situación "neutra". Suscribo totalmente está opinión.

Es cierto que el pie se expande estática y dinámica, pero hay que tener en cuenta que el pie está dentro de una estructura (el calzado) que limita su expansión natural.

No necesariamente si rectificamos el molde.

A parte de estás dos, las empresas que utilizan tecnología CAD-CAM para la fabricación de ortesis plantares son:

AL-MAR. Técnicas Ortopédicas
Herbitas
Todo Para sus Pies
Junquera y Diz

La más antigua es AMFIT, creada en 1976. Cómo veis la aplicación de tecnología CAD-CAM en la fabricación de ortesis plantares no es algo nuevo.

Con respecto al precio, hay que considerar el ciclo inversión-amortización-beneficio. La amortización se alcanza en números redondos con 50 pares de ortesis/mes y los beneficios con 100 pares/mes. Hay que tener en cuenta que no sólo requiere la inversión en maquinaria sinó también en consumibles o producto acabado (dependiendo de si se adquiere una fresadora propia o no). AMFIT, por ejemplo, te obliga a comprar sus materiales y ortesis pre-elaboradas para el fresado.

Pueden ser mucho más, pero si alguién cree que digitalizando un pie y fresando un trozo de material vas a tener un elemento mágico resuelve problemas va muy errado. Sin una buena base teórica, un diagnóstico correcto y unos objectivos definidos estos procedimientos están inexorablemente abocados al fracaso.

Finalmente, ¿Cuántas ortesis plantares se fabrican al año en España? ¿Qué cuota del mercado corresponde a los/as podólogos/as? Si fuera muy alto no habría tanta resistencia a adquirir equipos más costosos ¿no?

Saludos,

 

Hola Javier,

Es el principo de M. Root sobre la relación antepie-retropie. Pero, ¿cuanto pronado o supinado? ¿Un poco? ¿Ligeramente? ¿Imprimiendo una presión no excesiva? ¿Totalmente pronado? Son conceptos confusos y muy variables. Vuelvo a citar el estudio de Payne et al Variability of Neutral-Position Casting of the Foot J Am Podiatr Med Assoc 2003 93: 1-5.
Cada molde era diferente independientemente de la experiencia del profesional. Si se hicieran unas ortesis partiendo de cada uno de estos moldes ¿cual sería el resultado? Me atrevo a predecir que sería el mismo o estadísticamente igual, por el proceso de estandarización al que es sometido el molde positivo.

Es cierto desde un punto de visto teórico. Pero, ¿existen pruebas empíricas que sustenten esta premisa? Y más importante, ¿existiria correlación entre los datos cinéticos y/o cinemáticos con la percepción de mejoría por parte del paciente?

Puede ser la base para un interesante estudio clínico.

Correcto. Pero curiosamente una de las críticas más comunes que hacen varios profesionales a las ortesis que se fabrican es que no contactan con el ALI porqué cómo ya sabes, muchos laboratorios rellenan el ALI en el molde con yeso para aumentar el comfort (sin molestias no hay reclamaciones).

No sólo con el ALI, sino con todas las zonas que están libres de la acción de las fuerzas reactivas del suelo (FRS) y sometidas a la acción de la fuerza de la gravedad.

Saludos,

 

Hola a todos de nuevo,

Creo en los últimos correos no me he explicado bien, lo cual es bastante común en mi caso.

Lo que quería decir era que la posición del antepie con respecto al retropie es muy diferente si se toma el molde en posición neutra o si se varía la posición de la ASA cuando el molde se toma en descarga. Si tomamos un molde en posición neutra y otro levemente supinado del mismo pie, la posición del antepie con respecto al retropie es muy diferente en los dos moldes. Repito, cuando el molde se toma en descarga.

Los laboratorios en USA a partir de ese molde hacen posteo intrínseco en el antepie para colocar la bisectriz del calcáneo en la posición que tú quieras (0º, 5º en valgo, 5º en varo...). Lo que hacen es colocar un post intrínseco en el antepie para colocar la posición de corrección del retropie... Dependiendo de la posición del antepie con respecto al retropie esa cantidad de posteo será muy diferente... Por ejemplo: Al tomar el molde en descarga en posición neutra en un paciente la posición antepie-retropie es paralela (no deformidad) y yo quiero colocar la bisectriz del calcáneo a 0º, colocaré un post de antepie neutro, la zona medial del antepie tendrá la misma cuña que la zona lateral. Sin embargo, si al tomar el molde en ese mismo paciente en descarga, se toma levemente supinado, la posición antepie-retropie no es paralela será supinada (p.ej. 6º) si yo quiero igualmente colocar la bisectriz del calcáneo a 0º, ahora sí que tendré que colocar un post de antepie varo que compense esos 6º grados en el antepie en el trabajo del positivo. La zona medial del antepie estará más elevada que la zona lateral y eso cambia drasticamente todo el concepto de la plantilla.

Ese el el problema que tienen en EEUU con el molde de descarga. Al tomarlo en semicarga (en España es muy común) esto no ocurre porque existe cierto de grado de fuerza en el antepie que compensa la posición del antepie igualándola con la del retropie (haciendola paralela) independientemente de cual sea la posición de la ASA en la que estás tomando el molde... Quizá una aclaración más importante y mejor que la que yo he hecho aparezca en estos libros:

ANTHONY RJ: The Manufacture and Use of the Functional Foot Orthosis, p 49, Karger, Basel, Switzerland, 1991.

PHILPS JW: The Functional Foot Orthosis, pp 39, 71, Churchill Livingstone, Edinburgh, Scotland, 1995.

El tema de la fiabilidad es otra cosa... No estoy discutiendo eso... Estoy de acuerdo en que no son fiables esos moldes, pero eso es otra discusión. Lo que planteo es que tomarlo en posición neutra tiene una justificación y no es lo mismo tomarlo en posición neutra que en otra posición cuando lo haces en descarga (es por eso que en EEUU defienden el molde en descarga, porque ellos siempre lo toman así). Otra cosa es que no sea fiable en molde en descarga... pero eso es otra historia. Yo creo que el molde en semicarga tampoco es fiable entre observadores.

No entiendo muy bien que es lo que quieres preguntar... En el estudio de Payne et al. (2007) no encontraron correlación entre los datos cinemáticos y la mejoría del paciente... Hasta la fecha no tengo conocimiento de que se haya realizado un estudio parecido con los datos cinéticos y la mejoría/empeoramiento de los síntomas... Es decir, no tengo constancia de que haya estudios que hayan evaluado el que a más cuña menos dolor o algo así, si es eso lo que preguntas...

De todas formas creo que no tiene que ver con lo que yo quería decir, lo que yo quería decir es que si el molde es diferente, la cantidad de cuña, post o como lo llames es diferente siempre y cuando adquieras el protocolo de fabricación de las ortesis funcionales como fueron descritas por Root (Molde en descarga, modificaciones del positivo con plataforma balanceada, etc..) . Repito que las dos citas anteriores nos ayudarán a entender mejor porque es importante tomar el molde en posición neutra, o si no hacer ciertas modificaciones extras a la plantilla.

Creo que el principal problema es que el mode de fabricación en EEUU y en España tiene poco que ver y ese aspecto influye en las diferencias que tenemos de tratamiento o de entender las plantillas de los pacientes. Hasta la fecha tampoco conozco ningún estudio que haya comparado ambos métodos...

Espero haber ayudado a aclarar un poco más sobre este tema.

Saludos

 

¿Cómo se hacer las OP sin molde? Uno de mis profesores es buenísimo haciendo las OP por componentes y dice que la va muy bien, sus hijos que son podólogos también las hacen y creerme hacen muchas muchas.
Sin molde y no por componentes. Por técnica CAD-CAM me parece interesante pero como poner el pie sabiendo que las presiones, equilibrio rotacional de la ASA, ASA en "posición neutra"??. Si podeis explicar un poco más el tema.
Gracias.
Saludos

 

Por eso decía cinéticos y/o cinemáticos. Sólo existen datos cinemáticos del estudio de Payne et al:

Gerard V. Zammit and Craig B. Payne Relationship Between Positive Clinical Outcomes of Foot Orthotic Treatment and Changes in Rearfoot Kinematics J Am Podiatr Med Assoc 2007 97: 207-212.

Sería interesante conocer el resultado con datos cinéticos cómo por ejemplo tomando el trayecto del centro de presiones (CoP), el hipótetico cambio de trayecto según un diseño u otro y su relación con la sensación de mejoría del paciente.

Buena descripción del sistema de fabricación en EUA.

Saludos,

 

Repito la definición de "neutro" de 3 post arriba:

Neutro en mecánica (que es la rama de la biofísica que nos interesa) significa que la resultante de las fuerzas de un sistema está en equilibrio y es igual a 0.

Por tanto, la posición neutra, una vez que el cuerpo humano queda sometido a la fuerza de la gravedad y la fuerza rectiva del suelo es una imposibilidad física. Cómo tal podemos olvidarnos de este concepto.

Hay muchas técnicas de CAD-CAM, la tecnología de digitalización de estructuras y creación de modelos virtuales puede hacerse tomando cualquier objeto físico que tanto puede ser un molde o o un pie humano. Dependiendo del software, podrás hacer las rectificaciones que creas necesarias. Mira las páginas de los proveedores que suelen ofrecer información sobre sus sistema (p.e AMFIT).

También recomiendo el artículo (en español!:drinks):

Miki Fairley Los Pros y Contras de la Tecnología Computarizada en Ortesis del Pie. OANDP.com

Saludos,

 

Javier y demás compañeros,

Estoy de acuerdo con la definición que has dado arriba. Sin embargo, La definición de Posición Neutra de la articulación subastragalina fue descrita por Root a principios de los 70 y no tiene nada que ver con eso...

Root definió la posición neutra como aquella en que la articulación subastragalina no está ni supinada ni pronada... punto y final... y esa es el concepto que la profesión ha tomado para referirse a la Posición Neutra de la articulación subastragalina. Es un concepto intuitivo que (desafortunadamente) no tiene nada
que ver con los conceptos físicos que nos has explicado arriba... La definición fue un intento desesperado de Root de intentar clasificar los pies en pronados o supinados según la posición de la articulación subastragalina... Hay que entender que en aquella época no había ningún sistema de clasificación válido para el pie siguiendo conceptos mecánicos y Root fue el que creó el primero como la posición neutra de la articulación subastragalina (ni pronada ni supinada). Posteriormente, él describió como se calculaba y su significado clinico. La mejor descripción de todo el proceso mental de Root que le llevó a esa definición viene reflejado en la tesis de Lee como ya he comentado en otro hilo de discusión. Lee WE. Podiatric biomechanics. An historical appraisal and discussion of the Root model as a clinical system of approach in the present context of theoretical uncertainty. Clin Podiatr Med Surg. 2001 Oct ;18 (4):555-684.

En España pasaba un poco igual... No había un sistema de clasificación para clasificar el pie desde el punto de vista mecánico y (en mi opinión) es por eso por lo que la gente se ha "adherido" al paradigma de Root, ya que aporta un primer punto sobre el que trabajar...

Saludos
Saludos

 

Hola a tod@s !!!

Veo que este hilo se pone muy interesante, pero va por unos derroteros muy "científicos", cosa que no está nada mal.

Me gustaría preguntaros, no por las teorías, ni por los paradigmas, ni por los grados de varo, sino por los "resultados", aunque no sean científicos. Creo que fué Javier Pascual (eres mi heroe!), el que dijo que quizá un buen resultado de unas ortesis plantares sea cuando un paciente viene a hacerse uno o dos pares mas de los que hemos hecho como primer tratamiento. Que opinais ?

Por otro lado, cual es el tratamiento mas habitual en vuestras consultas?. Supongo que lo será el tratamiento ortésico de las hiperqueratosis y/o helomas (al menos, en mi experiencia si). Conseguís que estas hiperqueratosis desaparezcan?.

En mi caso, alguna que otra ha desaparecido (llevo 10 años currelando, me parece un resultado pobre), y lo que se consigue habitualmente es que tarde mas en aparecer o sean menos dolorosas. En todas las teorías que comentamos, si conseguimos detectar la patología, y hacemos las ortesis (con la tecnología que se quiera), deberían desaparecer no solo las molestias sino tambien las HQ, no?

En el tiempo que llevo trabajando, solo he visto la desaparición de las hiperqueratosis con plantillas de polipropileno, sobrepasando las cabezas y con descarga (puliendo el material, que sobrepasa de las cabezas) en la zona lesionada. El alargo, de foam o EVA se realizaba solo hasta la base de los dedos. El molde se realizaban en semicarga con el podoneumático. Estas plantillas las empezó a hacer Martín Rueda, y según lo que he visto (puede ser poco), son las mas efectivas que he visto.

He intentado realizar este diseño de plantillas, pero sin el podoneumatico y sin la experiencia no he conseguido estos resultados.

Que me contais?¿?¿?¿?¿

 

Hola Alfonso,

Yo tengo un sistema podoneumático que casi no utilizo (ya sabes, ). He fabricado ortesis plantares de este tipo y el problema principal es que necesitas un calzado extra ancho y con volumen especial para adaptarlas. Puedes argumentar que sería el calzado ideal, pero ya sabemos la respuesta de una parte importante de los pacientes.

Otras ortesis con buenos resultados en cuanto a la reducción y también eliminación de las hiperqueratosis son las ortesis de resinas Denis, por las caraterísticas del material de disipar impactos y actuar de forma no lineal en aplicación de la fuerza vertical del cuerpo propia de los materiales viscoelásticos.

La localización y gravedad de las hiperqueratosis también dependen de factores anatómicos (prominencias óseas) y no en todos los casos el paciente requiere una reducción drástica de sus hiperqueratosis. El uso de añadidos o elementos que reduzcan la presión puntual de una zona de la planta del pie es independiente del material o extensión de la base (retrocapital o sobrepasando las cabezas MTT).

Finalmente, el motivo por el cual las ortesis plantares se han fabricado retrocapitales es no limitar el movimiento de dorsiflexión de las articulaciones metatarsofalángicas durante las fases de propulsión de la marcha. Aunque no hay estudios que validen o descarten está teoría.

O cuando el paciente se muestra satisfecho con las ortesis. Se puede evaluar haciendo un seguimiento a la semana y a los quince días. También de forma telefónica. En mi centro llámamos a pacientes que no han acudido a los seguimientos voluntarios para saber si quieren hacer algún comentario. Los pacientes referidos también son una buena fuente, un paciente satisfecho se lo dice a 2 o 3 personas más. También si hay tiempo y ganas se pueden hacer encuestas de satisfacción. Por cierto, llegará un día no muy lejano que los profesionales seremos sometidos al escrutinio público en la red, cómo pasa con un teléfono móvil, un coche o una cámara.

Saludos,

 

Hola a todos!! Sobre este tema se esta comentando mucho y me gustaria dar mi humilde opinion.
En mi corta esperiencia profesional pienso que el tipo de molde que se utilice (carga, descarga, semicarga, espuma, escayola...) depende del tipo de paciente, tipo de patologia, tipo de material que se desee utilizar, etc...pienso que no se debe utilizar siempre lo mismo para todos los pacientes, disponiendo de tantos tipos de materiales y tecnicas de obtencion de moldes que existen en la actualidad. Ademas yo pienso que las mejores plantillas que puedas dar a un paciente son la hechas con tus propias manos, ya que, por lo menos yo, cuando estoy realizando la plantilla en el taller me estoy acordando del paciente, de su sintomatologia y demas datos clinicos, siendo asi las plantillas mas personalizadas.....esto tambien va a depender de tu destreza en el taller, lo que te guste hacer plantillas, tiempo, materiales,instalaciones, etc.

Esto parece ser que va a cambiar con el tiempo, sobre todo por el tipo de legislacion vigente (dependiendo de la comunidad autonoma) en el tema del taller para la confeccion de plantillas, la estetica de la misma (los pacientes cada vez son mas exigentes sobre ese tema) y el dinero!!, el marketing, porque no hay que olvidar que esto tambien es un negocio, pero desde me punto de vista es una pena que esto pueda desaparecer, por todo lo comentado antes.

Tambien hay que tener en cuenta que las empresas que se dedican a realizar ortesis plantares, por lo menos lo que yo conozco y siempre desde mi punto de vista, dejan mucho que desear, ya que , solo trabajan con EVA y el tipo de piezas a tu disposicion estan muy limitadas y estas plantillas no sirven para todas las patologias o correcciones que quieras realizar a tu paciente con esa plantilla.

¿Que opinais?, ¿como veis el futuro en este tema?

Saludos, Raúl.

 

Hola a tod@s !

Efectivamente, Raul, si tenemos una batería de formas de realizar moldes debemos utilizar el mas adecuado a cada caso. Cada uno de ellos se puede adaptar a un paciente mejor que a otro. Yo también prefiero realizar los tratamientos ortopodológicos con "mis manitas", ya que soy de tu opinión. Cuando estoy frente al molde, puedo ir variando elementos, realizando "retoques" y algunos cambios que un taller nunca podría realizar. Esto también sucede, porque donde he estudiado (UB) las plantillas siempre las haciamos nosotros.

Como comentas, no todos los talleres te adaptan o realizan las plantillas como tu quieres. Los que hacen las plantillas a "mano" (no se como lo pueden hacer a esos precios) pueden mezclar materiales, aunque tu siempre dispondrás de mas materiales. Los que hacen las plantillas mediante fresadoras, tienen la desventaja de hacerlos a partir de bloques de EVA de diferentes densidades, aunque algunos dan muy buen resultado.

En cuanto a lo de la legislación vigente, pues no quedará mas remedio que acondicionar talleres ortopodológicos o recurrir a talleres especializados (en ese caso, aumentarían el numero de talleres). Mientras, seguiré haciendo las plantillas, aunque te quite tiempo de visitas, etc.

salu2

 

Hace un monton que no rondaban por aqui no por internet, pero este es un tema que me atrae, os comento mi experiencia y voy a parecer el mas cutre y menos entendido, pero es lo que me dice la experiencia, no es de muchos años pero sufieciente, he provado con venda y rectificación, esto un royo no termina de adaptarse y manchas muchos, en resumen para mi no, con espuma fenolica, corrigiendo en el momento windlass y todas esas cosas, vaya siempre sige siendo un poco a ojo y terminaba corrigiendo la espuma porque el arco me parecia mucho, corrigiendo el positivo, otro mas de lo mismo ademas las correcciones sobre el a posteriori eran otro lio terminando repitiendo entera la plantilla por mala adaptacion, al final el metodo de la pedigrafica y por elementos, tantos o mejores resultado que en las anteriores, eso si en los casos de pacientes comunes, no deprtistas o casos raros, pero esos son los menos, las ventajas son mayores por elementos, mejor readaptacion, menos ocupan, mas baratas, lo unico que son menos glamurosas, pero con una buena exploración y buenas manos todas valen

 

Hola,

Cómo curiosidad hay varios trabajos que han estudiado los hábitos en la prescripción y fabricación de ortesis plantares entre podólogos de 2 países:

K Landorf, A Keenan, L Rushworth Foot Orthosis Prescription Habits of Australian and New Zealand Podiatric Physicians

O entre diferentes profesionales de un mismo país:

Nick A Guldemond, Pieter Leffers, Nicolaas C Schaper Antal P Sanders, Fred HM Nieman and Geert HIM Walenkamp Comparison of foot orthoses made by podiatrists, pedorthists and orthotists regarding plantar pressure reduction in The Netherlands BMC Musculoskeletal Disorders 2005, 6:61

En Nueva Zelanda utilizan más prefabricados, y en Holanda los podólogos hacen las plantillas por elementos estilo Lelievre.

En Alemania, en las Fuß-Orthopädies (ortopedias especializadas en ortesis de pie y tobillo) se utilizan sobretodo prefabricados y ahora se están introduciendo sistemas de fabricación CAD-CAM.

Me gustaría saber si en España hay algún estudio similar. Mientras que nadie demuestre que un procedimiento es superior a otro, no diria que las plantillas por elementos son cutres si tienes unos conceptos básicos claros; quizá podriamos decir que es un procedimiento anticuado pero no obsoleto.

Saludos,

 

Hola a todos este tema es una pena que esté parado.
Cuento un poco mi experiencia en la escuela de Málaga.
Acabamos de terminar y el tema de de la orto pués ha estado muy dispar aquí.
En primero pues tuvimos un profe muy bueno haciendo plantillas por componentes que le van muy bien según lelievre y usando el paradigma de Root de neutralización (ya se Javier que no neutralizas nada) ni pronada ni supinada y siempre un poco de manera manual, de la ASA. Sobre todo con Eva y descargas, ALI,Ale, etc.
En 2º TAD con resinas teníamos otro profesor también muy bueno que estudió el master de Barcelona de orto que utilizaba más el paradigma de CoP y dar mayor superficie y adaptar los arcos completamente y tb utilizaba el concepto de Root de neutralidad de la ASA.
Y en tercero tb otra profesora muy buena con polipropileno de la Escuela de Sevilla, tb con el paradigma de Root pero con corrientes más americanas.
Como veis un poco de todo, aunque el paradigma el de Root el que más se utilizaba.
Quizás no hemos visto demasiado los nuevos modelos por eso intervengo poco cuando habláis de Kirby, Fuller, Dananberg, aunque me atráen más particularmente por todo lo que he leido de vosotros.
Bueno pero gracias a vosotros estamos aprendiendo.
La verdad es que a veces nos perdemos un poco por desconocimiento de la manera de trabajar vuestra, no por las explicaciones físicas, mecánicas que se pueden seguir bien, o los distintos pardigmas que tb lo habeis explicado tb muy claro. A propósito de los paradigmas hay un artículo-comunicación de Nuria Padrós muy claro de los distintos paradigmas que expuso en las Jornadas Andaluzas en Málaga este último año que me parece muy bueno.
Podríais comentar algún caso práctico y explicarnos como realizais el tratamiento ortopodólogico y que exploración o que puntos consideráis imprescindibles, y la toma de moldes, rectificado en la toma o en el molde, posteado intrínseco, extrínseco, no moldes, y la fabricación de la ortesis, materiales.
Sé que es mucho pedir, pero quizás para los que empezamos nos sea más fácil después entender vuestros planteamientos si sabemos cómo realizáis los tratamientos, y que mejor con algún caso concreto de la consulta diaria.
Un saludo a todos.
Y ánimo no perdamos este hilo, que es de los más interesantes bajo mi punto de vista.

 

Hola Manolo,

Mejor para vosotros si habéis conocidos diferentes metodologías.

Es curioso que tres personas utilicen el mismo modelo teórico para racionalizar su metodología pero ninguno aplique la metodología que acompaña al modelo teórico de Root.

Si el objetivo es agitar un libro al estilo de estudiante maoísta durante la revolución cultural, yo agitaría Philosophiae Naturalis Principia Mathematica de Isaac Newton; lleva más tiempo publicado que el libro de Root (321 años) y además es la base de la biomecánica.

Saludos,

 

Hola Manolo, sobre el trabajo que citas, recomiendo la lectura de este artículo

Payne CB, Bird AR. Teaching clinical biomechanics in the context of uncertainty. J Am Podiatr Med Assoc. 1999;89(10):525-530.

Este otro también es muy interesante para los amantes de la biomecánica del pie,

Payne CB. The past, present, and future of podiatric biomechanics. J Am Podiatr Med Assoc. 1998;88(2):53-63.

Saludos

 

Gracias Javier desde luego empiezo a entender que todo es pura mecánica. Y para eso el bueno de Newton...

Una pregunta tonta: como sabeis el eje de movimiento de la ASA si está más lateral o medial (relación 1/3-2/3) y el centro de presiones con podobarometría exclusivamente?.
Cómo haces una ortosis sin molde, sé que trabajas con composite, como lo llevas a cabo?.
Qué paradigma utilizas o varios según el caso?

 

Gracias Jonatan voy a ver si los consigo y me los leo, de hecho quiero empezar a hacer una revisión de todo lo que hay publicado en ortopodología y biomecánica del pie e ir sacando que nivel de evidencias hay, el problema es que ahora hemos conseguido el JAPMA pero todavía no funciona el enlace desde casa, y durante este año el Foot and Ankle International, teníamos The Foot y Foot and Ankle surgery sólamente, con estos mimbres poco... y bueno lo que nos habeis prestado tú y Javier, muchas gracias por todo.

Saludos:drinks

 

Utiliza el método desarrollado por Kevin Kirby:

Kevin A. Kirby, Subtalar Joint Axis Location and Rotational Equilibrium Theory of Foot Function Journal of the American Podiatric Medical Association Volume 91 Number 9 465-487 2001

Saludos,

 

Hola a tod@s, como comento manolomalaga:

Podríais comentar algún caso práctico y explicarnos como realizais el tratamiento ortopodólogico y que exploración o que puntos consideráis imprescindibles, y la toma de moldes, rectificado en la toma o en el molde, posteado intrínseco, extrínseco, no moldes, y la fabricación de la ortesis, materiales.
Sé que es mucho pedir, pero quizás para los que empezamos nos sea más fácil después entender vuestros planteamientos si sabemos cómo realizáis los tratamientos, y que mejor con algún caso concreto de la consulta diaria.
Un saludo a todos.
Y ánimo no perdamos este hilo, que es de los más interesantes bajo mi punto de vista.
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Ya que tengo ahora un rato libre, y el tema que ha expuesto me parece muy interesante me voy a lanzar y poner mi granito de arena en este tema y para cerrar mas el circulo ya que este tema es muy amplio me voy a centrar el tratamiento ortopodologico que yo realizo para pacientes con pies muy pronados o pies planos. Voy a intentar ser lo mas esquemático posible por eso no voy a profundizar mucho en el tipo de pie plano, factores etiológicos, etc

Primero a la hora de la toma de moldes siempre para este tipo de pacientes, siempre opto por la espuma fenolica con corrección con el mecanismo de Windlass y rotación externa tibial, a no ser que exista artrosis o artrodesis de la 1º AMTF, hallux rigidus, lesión del ligamento de Spring, etc, por lo tanto el mecanismo de Windlass no se puede realizar, entonces opto por tomar el molde en venda de escayola con flexión dorsal de todos los dedos. La venda de escayola también la utilizo para este tipo de patología siempre en niños, ya que puedes “controlar”mejor la corrección que realizas y además porque tomar un molde en espuma fenolica con corrección en niños es muy complicado ya que el niño instintivamente va a intentar contrarrestar la fuerza que tu haces a la hora de corregir la deformidad.

 

A continuación, a la hora de realizar la ortesis plantar, para este tipo de deformidad siempre utilizo materiales duros como el polipropileno de 3-4mm de grosor, por todas la propiedades mecánicas que posee este material y por la comodidad a la hora de trabajar, desde mi punto de vista.

Si el grado de pronación patológica que presenta el paciente no es muy acusado con la corrección a la hora de la toma de molde antes comentada y una cuña supinadora de retropié o un post de retropié valgo (personalmente prefiero esta opción) sería suficiente. El grosor de esta cuña dependerá siempre del los grados de valgo de retropié, pero siempre empiezo a partir de 3mm de grosor formado con un material duro: EVA de 65º shore A.

Si con esto no es suficiente y la movilidad y estado de la 1º AMTF es normal se puede añadir a la ortesis un post de antepié valgo de unos 3mm ya sea intrinseco o extrínseco, yo lo prefiero intrinseco y que es mas funcional, para así favorecer en la marcha el mecanismo de Windlass.

Y ya en casos de pacientes con el eje del ASA muy medializados y gran componente pronador se puede complementar todo lo comentado antes con un posteado intrinseco a nivel de retropié de unos 10-15º de angulación y unos 2-3mm en casos leves, 4-5mm en casos moderados y unos 6-8mm en casos mas severos de pronación.
Esta técnica es conocida como Medial Hive Skive y fue ideada por K. Kirby:

- KA Kirby.The medial heel skive technique. Improving pronation control in foot orthoses.J Am Podiatr Med Assoc 1992 82: 177-188.

Para comprender mejor esta teoría es importante leer el articulo que comento Javier:

- Kevin A. Kirby, Subtalar Joint Axis Location and Rotational Equilibrium Theory of Foot Function Journal of the American Podiatric Medical Association Volume 91 Number 9 465-487 2001
Espero que mis comentarios ayuden sobre todo a los estudiantes y podólogos recién diplomados y anime a mas compañeros a realizar sus comentarios, discrepancias, dudas o formas suyas de trabajar, ya que así nos enriquecemos todos, yo el primero.

Saludos.

 

Fabuloso Raul, muchas gracias por tu aportación, tendrías algunas fotos de la toma de molde con el mecanismo de windlass, posteados, materiales, sería genial, una foto vale más que mil palabras, se me ve el plumero que me gusta la fotografía, jeje.
Se que estais muy liados todos, gracias por todo el esfuerzo.
También se que la mayoria de los foreros entienden todo a la perfección pero también estoy seguro que muchos que leen y no escriben es por miedo y porque se pierden un poco, hay gente que le suena de nuevo hasta como tomar el molde con el mecanismo de windlass, como hacer el posteado intrínseco, extrínseco, como hacer el medial heel skive, y hay muchos de los que leen que están o estamos pegados de inglés,( mi asignatura pendiente, ya he pedido algún libro a amazon en inglés para ir aprendiendo cada día más... se que es lo mejor que puedo hacer, aprender inglés y a estudiar poco a poco)
Saludos y Muchas Gracias por compartir con los que estamos más perdidos.

 

De nada manolo, es un placer....Referente a las fotografias no tengo ninguna, ya que no es mi fuerte, pero se puede estudiar para despues de vacaciones hacer algunas fotos de lo que has comentado.
Si tienes tu o alguien alguna duda sobre todo lo que he comentado estoy encantado de responderlas y discutirlas, aunque os parezcan tontas, sobre todo a los estudiantes y recien diplomados, que yo no termine hace mucho la carrera y se como os sentis "en un mar de dudas".

Saludos