Protocolos de ttº en Onicomicosis

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Hola a todos.

Hace pocos dias llego a mis manos una paciente de unos 40 años, con la uña del primer dedo del pie derecho con onicogrifosis ,movil a la palpacion y con excesiva capa hiperqueratosica debajo de la uña ( en el lecho ungueal). Tras realizar un breve vistazo y asumir que me encontraba ante una onicomicosis; pase la lampara de Wood observando fluorescencias compatibles con infecciones bacterianas y fungicas.

Siempre he tratado las onicomicosis con fresado de la uña+amorolfina al 5%; pero es un tratamiento largo a la vez que caro y en multitud de ocasiones conlleva el abandono del paciente.:bang:

Me gustaria si es posible que aportarais vuestra sabiduria y opinión. ¿Utilizais otro tipo de tratamiento?; ¿acompañais el diagnostico de certeza con germen etiologico mediante cultivo de la uña (metodo caro para paciente y profesional) y a partir de aqui instaurais tratamiento?; ¿Utilizais junto al tratamiento topico coadyuvantes por via sistemica?; ¿Existe algun protocolo definido para las actuaciones en onicomicosis?......

De antemano gracias por vuestra atencion y consejos

 

Lo más efectivo son los tratamientos sinérgicos (oral+tópico), ver Tratamiento actual de las onicomicosis, pero ya se sabe que tenemos en contra a la ley del medicamento. Personalmente, recomiendo terbinafina+amorolfina.

También comentar que hay falsos positivos cómo falsos negativos en los cultivos, y que hay un porcentaje que no cura.

Saludos,

 

Gracias por el articulo:Me ha aclarado algunas dudas.

Un saludo.

 

Hola Facestone,

En breve va a salir publicado un artículo que hemos realizado unos compañeros y yo a modo de "protocolo" en el manejo de las onicomicosis, ya te contaré,...

saludos

 

Es un rollo el tratamiento de las onomicosis con farmacos topico caros largos y no se ven resultados al final el bote a la basura, ademas los pacientes no estan muy dispuestos a tomarse medicamentos via oral, ademas como directamente la onicomicosis no dueles pues nada, tal vez a mi opinion dependiendo del paciente se lo comento a una abuelilla pues no pero a un adulto de media edad 30-45 años si le cuento como va y que opten por hacerlos pero ya les aviso que si no son constantes na de na, ademas cuando vienen los comerciales y te dicen que tiene una efectividad del 70% pues ya nos podemos imaginar los resultados en muchos de nuestros pacientes

 

Estare encantado de ver ese protocolo en cuanto lo tengais....(si es posible).:.Me mantendre a la espera ansioso.

La verdad es que es decepcionante invertir tu tiempo, esfuerzo y en muchas ocasiones reputacion , en un ttº de onicomicosis que en gran parte de las ocasiones el paciente abandona por muchos motivos( falta de adherencia terapeutica; poca colaboracion del medico de AP:hammer:;dilatacion en el tiempo ,etc) y que tu no puedes hacer nada por evitar; pero bueno las onicomicosis son asi y como bien dice inquisidor "como ni duelen, ni molestan" pues se ignoran :craig:
Pero hay ocasiones que da pena ver uñas de gente joven.................:empathy:

 

En tenerlo terminado te lo mando

Un saludo,

Jonatan

 

Mándamelo a mi también bonico¡

 

noticias de podologia, me lo estoy currando eh? www.podologiaalicante.com

 

el tratamiento optimo en este caso q yo haria seria combinado oral y topico
- itrakonazol oral + amorolfina
- amorolfina + terbinafina o ciclopirox (pero este necesita mas aplicaciones)
Lo ideal seria realizar un cultivo para aseurarnos que estamos ante una micosis si hay falsos positivos pocos pero los hay.
La pega de los tto orales es que son muy hepatotoxicos y hay q vigilar mucho.
A veces es "recomendable" si la afectacion es total pero total es realizar una extraccion toda la uña pero solo en el caso de confirmar q es una onicomicosis y que esta toda la lamina afectada el 100% o casi esto en casos graves no pero entramos en el dilema de tto entonces y cual ? seria solo topico y realizar una uña de resina si fuera necesario. Bueno esto en pocos casos, como ultimo recurso.

 

Por supuesto!

 

Mucho!

 

Este es un tema interesante, algunas veces he optado con mis pacientes con infecciones extensas de la lámina ungueal o bien un corte de la uña bastante agrsivo unos 3/4 totales de la uña o bien la eliminación química con urea de la uña y he continuado con el tratamiento pautado.

Ahora bien, estos pacientes el borde distal del pulpejo del dedo se eleva de distal a dorsal (no tengo fotos de ello, espero que me entenadis lo que quiero decir), es como si se replegara sobre la falánge distal del dedo, ya que no tiene a la lámina ungueal de tope. En estos casos utilizo unas tiras activas de tape a modo de vendaje que tire de la zona e intente controlar este mecanismo, ya que tengo miedo a que al crecer de nuevo la uña las partes blandas replegadas se fijen y entonces obtenga como efecto no deseable un enclavamiento de la lámina ungueal en las partes blandas.

¿Os ha pasado esto? ¿Como lo tratais o solucionais?

No utilizo una uña de resina ya que creo que provocaría oclusión del lecho ungueal que suele presentar también infección.

saludos,

Jonatan

 

Hola, Holita a todos..!!!

Me he escapado un ratillo de estudiar Clinica Podologica Integrada (que por cierto tengo mañana el examen...:wacko para escudriñar un poquito el foro.

Al hilo de lo que habeis ido comentando de este tema, hemos de tener varios aspectos en cuenta:

- El agente causal de la onicomicosis (nos ayudaria a elegir el tratamiento o pauta a seguir)

- La afectacion que este provoca en la lamina ungueal, ya que si la afectacion es pequeña con un tratamiento topico seria suficiente con algun tipo de tratamiento coadyuvante, y en el caso de que fuera una afectacion un poco mas extensa entonces deberiamos de plantearnos el tratamiento combinado de un antifungico oral y de uno topico) siempre y cuando llevando extrema precaucion si el paciente es una persona mayor (que suelen ser polimedicamentados) y suelen tener alguna patologia o si el paciente que vamos a tratar tiene algun tipo de afectacion hepatica (ya que se eliminan por via hepatica)

- Tambien hemos de tener en cuenta a que profundidad se encuentra la infeccion, no es lo mismo una blanca supercial que una distrofica total (obvio)

No hace mucho realicé un revision bibliografica de este tema (del 2000 al 2008) y la informacion que obtuve fue que el tratamiento de las onicomicosis los farmacos mas ultilizados son la Amorolfina al 5% y el Ciclopirox al 8%, actualmente el Tioconazol al 28% tiene una efectividad bastante mas baja que los otros dos anteriores (aunque paradojicamente en España el mas prescrito por lo medicos de AP para el tratamiento de dicha patologia es... SI EFECTIVAMENTE Tioconazol al 28%... mas tiempo de tratamiento y menos efectividad... "Spain is Different")

Auqnue tambien hemos de tener en cuenta que al tratamiento de las onicomicosis por via topica hemos de añadirle ciertos tipos de tratamientos coadyuvantes como pueden ser:

- una avulsion quimica de la uña con un Ungüento de urea al 40% pudiendo combinar esta con Bifonazol al 1%-2%. Pero esto solo lo empleariamos en casos muy severos de distroficas totales donde practicamente la totalidad de la lamina se encuentra afectada.

- En el caso de otro tipo de onicomicosis seria recomendable fresar la lamina dorsal de la uña ya que esta es mas resistente quimicamente y disminuye el poder de penetracion del farmaco. Tambien hemos de tener en cuenta que al fresar la uña lo que hacemos es adelgazar la lamina por lo tanto disminuimos la distancia que ha de penetrar el farmaco via transungueal.

- Otro tipo de acciones podria ser realizar un piqueteado ungueal con una fresa de canal sobre toda la uña para permitir la penetracion del farmaco a traves de ellos... pero creo que elefecto del piqueteado no es mayor al de fresar la lamina ungueal.

- Tambien es importante tratar no solo la uña sino tambien el calzado y los calcetines del paciente para evitar recidivas...

LO MAS DIFICIL DE TODO: CONVENCER AL PACIENTE QUE ES UN TRATAMIENTO LARGO Y QUE NO VA A DESAPARECER EN DOS DIAS...

Despues de esta parrafada que acabo de soltar creo que me voy a ir a seguir con la patología torsional del miembro inferior que me esta llamando...:morning:

SALUDOS A TODOS

Pdta: Jonatan... portate bien

 

Hola a tod@s,
es la primera vez q m animo a escribir y espero q no sea la última, jajaja.
Respecto al tratamiento de la onicomicosis a la q hace referencia "facestone" no podriamos hacer una avulsión de la uña con urea al 40% mediante una cura oclusiva y posteriormente aplicar antimicoticos hasta q la nueva lamina ungueal crezca sana???
gracias

 

En ocasiones los pacientes se niegan aplicar y tomar las combinaciones de itraconazol más amoroldofina, terbinafina más amoroldofina y inclusive el uso del fluconazol según el hongo encontrado en la muestra de uña .
Pregunta el uso de formulas magistrales.
Que formulas se encuentra para
Levaduras.
Dermatofitos.
Mohos.
Gracias..
en espera de los protocolos.

 

Por si os interesa:

García J, Colom MF, Pascual R, Martí LM, Marrtos D, Martínez F. Proceso Diagnóstico de las Onicomicosis. Podología Clínica. 2009;10(2):46-51.

Si alguién tiene más interés o cualquier otra cosa, que me escriba.

Saludos

 

Pues si mi interesa compi, por supuesto.
Un abrazo, no hay quien te pille, jeje.:drinks

 

Hola Jonatan !

Te respondo aisladamente a la pregunta que realizas sobre el pliegue distal del dedo que impide el crecimiento normal de la uña. Cuando ocurre esto yo me he encontrado con dos tipos de pacientes, aquellos que presentan un exostosis subungueal, suele ser muy frecuente la distrofia ungueal (lo llamo asi porque muchas veces tratamos onicomicosis, pero es de origen primario o secundario a una deformidad ungueal de cualquier origen?) y otros donde se ha formado un pliegue del lecho por la falta de la placa. El tramiento seria encaminado dependiendo el tipo de paciente y si la uña es viable o no.

Si el paciente tiene una deformidad ungueal leve acompañada de infección micótica y no presenta exostosis subungueal -> Terapia antimicótica (dependiendo tipo de infección) y a los dos meses cirugia para realizar colgajo frontal de Dubois.

Si en cambio presenta exostosis lo mismo pero con exostectomia

Si la uña no es viable bien por la deformidad o porque la infeccion micótoca pinta mal y no presenta lesión tumoral (exostosis o condroma sub) laminectomia total mas matricectomia total, la que tu quieras, yo en este caso te recomiendo Boll total.

Si en cambio presenta exost. pues eliminarla y realizar un proceso matricectomia mecánica si lo haces en el mismo acto, o si es retardado químico.

Espero sea de tu ayuda. Un abrazo bambino.

 

Hola gente:

A principios de verano me embarqué en hacer una revisión bibliográfica sobre los estudios existentes y su efectividad en las onicomicosis.

El estudio no lo terminé, pero en los más de 20 artículos que he leído, he quitado muchas conclusiones de los diversos estudios consultados ya que muchos coincidían en lo mismo.

1º Cuando en un intervalo entre 50y75% de la uña está afectado, el tratamiento oral es casi obligado.
2º La asociación que mejores resultados ha dado ha sido el sinérgico entre terbinafina oral y ciclopirox tópico. El itraconazol y el ciclopirox no producen sinergia.
3º El itraconazol oral es sobre un 5% más efectivo que la terbinafina oral, pero su mayor coste, mayores efectos adversos y por su utilidad en micosis sistémicas graves, lo dejan como 2 opción.
4º La alilamina tópica es tan efectivo como el ciclopirox aunque un poco más este último.
5º Un método de los más eficaces, la eliminación química o mecánica de la zona ungueal infectada y tratamiento oral durante 3 meses, ya que la acumulación del antimicótico en tejidos sigue actuando hasta 6-9 meses siguientes.
6º Para esta eliminación de la lámina ungueal, puede ser mediante corte con cizalla, mediante cirugía, o bien con Mycospor onicoset.
7º Como bien apuntan varios compañeros, hay un porcentaje de uñas que no vamos a conseguir curar, por los motivos que sean. La eficacia de los orales junto con los tratamientos tópicos conseguían una efectividad del 85 a 92%, con lo que queda un cierto margen de fracasos, unidos a otros factores como la higiene del paciente, el cuidado diario, el cumplir a conciencia el tratamiento, etc etc.

Espero haber aportado algo de interés o bien crear dudas para seguir comentando.

Un saludo

 

http://www.easp.es/exploraevidencia/
Esta página está muy bien para hacer busquedas no se si la conocías.
Hay una revisión última cochrane que hablaba que el tratamiento mejor vs placebo era la terbinafina via oral.
Uno de los dermatólogos-micólogos mejores de España y Europa está en Málaga D.Vicente Crespo nos decía tb lo mismo que si está muy afectada el tto oral era el único que servía de veras+ avulsión de la uña si estaba demasiado afectada(avulsión química). Nos decía 1 comp diario 3-4 meses, más de 4 meses se mostraba no eficiente, en algunas bibliografias ponen 3 meses, tb hay un tto pulsatil distinto pero el recomendabe el continuo.
Lo que pasa es que los azoles(itraconazol) y alilaminas(terbinafina) son un poco hepatotóxicos y habrá que tener cuidado y pedir marcadores hepáticos y hacer un seguimiento.
Un saludo
:drinks

 

Hola Manolo:

La página esa la desconocía, está interesante, aunque las bases de datos que más consulto están ahí: medline, pubmed, excelenciaclinica y cochrane.

En cuanto a los tratamientos pulsátiles, había poca diferencia de efectividad.
Yo los que recomiendo son pulsátiles.
2 comprimidos al día, separados (uno a la mañana otro a la noche) la primera semana de cada mes durante 3 meses. Más de 3 meses ya habría que realizar una analítica para ver las transaminasas.

Es muy recomendable también mantener el lecho ungueal limpio para que la nueva uña se vaya adhiriendo y no se vaya produciendo hiperqueratosis.

Un saludo

 

Hola Miguel:
Gracias por la información.
¿Qué haces normalmente lo remites a su médico de cabecera, le pides un cultivo, examen en fresco, para estar seguro que es un dermatofito(+indicado Terbinafina) o cándida (mejor azoles), o lo tratas según clínica?

Un saludo

 

Hola Manolo:

En un porcentaje elevado son dermatofitos. El cultivo si puedes conseguirlo o hacerlo por privado corriendo los gastos a cuenta del paciente pues mejor que mejor ya que te cubres las espaldas.

Que pasa? que el cultivo puede dar un falso negativo o un falso positivo, y por desgracia en tratamientos de hongos esto suele ocurrir con frecuencia.
Los antimicóticos orales son de amplio espectro y abarcan tanto dermatofitos como candidiasis. Es más efectivo contra las cándidas del itraconazol, por ello hay pacientes que vienen del dermatólogo con el tratamiento del hongoseril (itraconazol)
Un tratamiento muy efectivo contra las cándidas es el fluconazol oral.

Los cultivos es una forma de demostrar el por qué usamos un tratamiento oral, que en principio no podemos darlo (tema de prescripción), pero yo he visto pacientes que venían del dermatólogo, con el cultivo dando negativo y aún así les decían que eso solía pasar y le daban itraconazol oral 3 o más meses, y para más inri, los 2 casos que he visto, eran microtraumatismos de la uña contra el calzado por un hiperextensus, sin hongo alguno, así que .......... una cosa es la teoría y otra la práctica ......

La candidiasis suele ser más agresiva que los dermatofitos.
Creo recordar que el 80 y algo % de las onicomicosis son por tiña rubrum.

Si alguien con más experiencia clínica y teórica puede aportar más información pues sería positivo.

Un saludo

 

El cultivo es lo ideal, pero ¿y el coste? pregunte hace tiempo y un cultivo rondaba los 70-90 euros, y dificilmente el paciente este dispuesto a pagarlo.....

al que lo haya hecho, ¿cuanto pagais?

 

No estaría mal que el consejo de podologia elaborara un guia de practica clínica sobre el tratamiento de las onicomicosis, si no la hay ya ...
Creo que esto ayudaría a la hora de adelantar en la ley de preescripcion...
Hay una página española de guias de practica clínica en español
Guiasalud
Saludos.:drinks

 

El cultivo es una prueba que da una sensibilidad entre el 50%-70%, segun el metodo de realizacion y la tinción utilizada.

Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD y cols . Comparacion of Diagnostic Methods in the evaluation of Onichomycosis. J Am Acad Dermatol. 2003; 43:193-197.

Pero ese precio me parece excesivo, los cultivos que realizo en mi clinica, los mando a una farmacia y me cobran 18 euros, y ese precio lo paga el paciente, yo se lo explico antes al paciente si se lo quiere realizar y porque es conveniente hacerlo. Como no tiene una sensibilidad muy alta, hay a veces que lo repito al mes o dos meses, si me ha dado negativo y veo claro signos de afectacion ungueal, aunque antes de realizarlo el paciente requiere una preparacion previa de la uña.

Para eso, os recomiendo este libro, creo que ya no se edita, pero si es muy interante, sencillo y muy didactico.

Guia Clínica para el Tratamiento de las Micosis en el Pie. Fº Javier García Carmona y Diana Fernandez Morato.

 

Hola Raul:

Gracias por la informacion, yo lo consulte en un laboratorio de analisis clinicos, desconocia la posibilidad de hacerlo en farmacia.

Saludos.

 

Mira en farmacias que realicen analisis clinicos, y pregunta en varias, ya que los precios difieren considerablemente entre unas y otras.

De nada, un saludo.

 

Buenas tardes a todos

Después de leer este post desde el principio me parece muy interesante y quisiera hacer una contribución a lo misma
Acabo de leer este artículo en Podiatry Today que me pareció muy interesante y lo recomiendo a todos a leer espero que los guste.

Salut Cordiales
André :drinks

http://www.podiatrytoday.com/emerging-concepts-in-treating-onychomycosis

 

Hola Jonathan,

Estoy muy interesada en hecharle un vistazo a esa publicación, me la podrías hacer llegar o cómo podría conseguirla?

Muchisimas gracias de antemano.

Un saludo

 

Hola.
Como seria el manejo de onicomicosis en niños de 3 a 6 años (pre escolares).
aquí en Colombia es muy raro pero en mi consulta tengo una pacientes de 4 años y un adolecente.
¿cual seria el mejor manejo para los per escolares?

 

En Estados Unidos y algunos sitios de latinoamérica usan láser de CO2 para los hongos en las uñas, y al parecer con porcentajes de éxitos muy elevados en muy pocas sesiones... intentaré informarme bien y contaros.