¿como calcular la angulación que damos a las plantillas?

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Hola muy buenas,

En la práctica diaria al realizar unas plantillas me gustaria saber como calculais vosotros la angulación que quereis darle, me explicare con un ejemplo: imaginar que hemos calculado una pronacion de 10º y con las plantillas queremos disminuir dicho angulo, como lo calculais: lo haceis a ojo de buen cubero? lo haceis neutralizando el molde, una vez neutralizando el molde como calculais que se ha disminuido? hay otra opción de ponerle las plantillas hechas y comprobar con X programa si ha disminuido? en los controles posteriores si se tienen que hacer modificaciones y poner cuñas como valorais la angulacion de dichas cuñas? si el pulido es manual como sabemos si le estamos dando 5 o 15 grados de corrección?

Espero vuestros comentarios ya que creo que es un tema importante para dar más rigor y poder mejorar nuestros tratamientos.

Albert Casas
Master Biomecànica y ortopodologia

 

Hola Albert, intereante post el que has abierto. Intentando responder y realizar mis aportaciones a tus comentarios:

Yo lo que suelo realizar, primero es tomar en molde en corrección en espuma fenolica con Windlass y torsión externa tibial.

Aqui si es un poco como tu comentas, a ojo de buen cubero... Observar la altura del ALI, la bisectriz del calcaneo del molde...etc. Pero en este sentido, entran en juego muchos mas factores, como la movilidad del ASA, la edad y peso del paciente, la sintomatologia dolorosa, practica deportivo, contraindicaciones del paciente...etc.
Todo esto lo comento porque no vas a realizar con la misma sintomatologia y por la misma causa la misma correccion en una ortesis a una mujer con edad avanza, poca activad y sobrepeso, que a un chaval joven que trabaja de camarero 10 horas seguidas.

Eso todavia creo que queda un poco lejos... con las plataformas de presiones que disponemos la mayoria de podologos en consulta, es dificil y muy limitado valorar la correccion que ha realizado una ortesis a un paciente que presente un exceso de pronacion, porque hay que recordar que solo miden las presiones.
Cierto que si podemos valorar en centro de gravedad y la linea de progresion de la marcha, y con las presiones de antepie, mas o menos podemos hacernos una idea de la correccion que se ha realizado, pero pienso, que no tiene mucho valor....aunque no soy un experto en plataformas de presiones.
Otra forma que si hay es con el Vicom y sistemas parecidos....pero eso es mas a nivel de investigacion.

Si te refieres con el pulido al Medial Heel Skive y como valorar si lo realizamos a 10º o 15º grados, se puede hacer con un goniometro o incliniometro...creo que se llama, y medir la angulacion de la lima cuando estas limando.

Un saludo.

 

A ojímetro, creo que la mayoría lo hacemos asi, pero si quieres te cuento chinos de teorias.

 

Sobre un plano recto; utilizando un inclinometro digital pequeño. Los venden en cualquier tienda de bricolaje como Bauhaus.

 

¿Realmente es tan importante dicho cálculo? ¿No es más importante conseguir una buena adaptación-corrección-contención (depende del caso)?
Sinceramente, el tema de conseguir una angulación de X grados a mi me parece de escasa importancia, puesto que al final, el paciente se va a poner las plantillas en varios zapatos distintos, va a caminar por diferentes terrenos, va a realizar diferentes actividades, no digamos ya si practica deporte...
¿Cómo lo veis vosotros?

 

Pues no lo se. Pero que ¿entiendes tú por corrección? y ¿adaptación? Es por clarificar conceptos. No lo tomes como una crítica.

A mi también la verdad. Pero el método que he comentado es el más exacto.

 

Hola a todos,

Me parece muy interesante el hilo de discusión. La corrección que las plantillas realizan sobre la posición el pie es muy pequeña, muy discreta y en muchos casos nula. Existen multitud de estudios que lo han señalado. Es decir que si quieres corregir 10º de pronación, no puedes cambiar el molde 10º y se corregirá el pie... eso no funciona así...

Richard Blake, DPM, se encontró con este problema hace muchos años y en base a sus observaciones creó la regla 5:1, es decir, por cada 5 grados que corriges en el molde se corrige 1 grado en el paciente, y así surgió el concepto de ortesis invertida, que supina el pie a 30-35º. Esto es totalmente cierto, si no lo crees lo puedes comprobar tú mismo con los pacientes. En el libro de Valmassy, él tiene escrito es último capítulo sobre ortesis invertidas que te explica todas estas ideas.

Por otro lado estoy de acuerdo con Jose del Pino. Realmente es importante dicho ángulo... en mi opinión NO o no lo suficiente como basar toda mi prescripción en los grados. El estrés de tejidos es más importante que la posición-deformidad.

Un saludo

 

Supinar el pie a 30-35º como propone el yanqui, provoca mucho estrés también. ¿Y la vieja norma que los puntos de apoyo estén el mismo plano?

Compañero me hace gracia tu avatar, el mío es el reverso oscuro del tuyo. No es ninguna crítica, que por aquí hay gente con la piel muy fina; sólo es una observación fútil.

 

Hola "Peano",

No entiendo muy bien lo que quieres decir. ¿Podrías explicar un poco mejor eso de la vieja norma de los puntos de apoyo?. Invertir a todos los pacientes a 30-35º "por norma" no es lo correcto pero hay pacientes que necesitan ese grado de inversión e incluso más. Yo uso plantillas invertidas a 20º y hasta que no utilizé eso no se me quitaron mis dolores en el tendón tibial posterior. Puede ser que en algunos pacientes 30-35º sea excesivo y provoque mucho estrés (como tú dices- supongo que te refieres a estrés en inversión) pero también te aseguro que en otros pacientes 30-35º es muy poca corrección.

No entiendo muy bien tu comentario sobre el atavar ¿?¿? pero bueno, ni me molesta ni deja de hacerlo... es que no lo entiendo muy bien, pero no pasa nada... Lo que sí que te agradecería ya que estamos entablando un debate o discusión científica es que te identificaras con tu nombre para poder tratarte de tú a tú. Estoy un poco cansado en esta profesión de gente que bajo el anonimato se dedica a decir barbaridades en foros, blogs y demás (no es tu caso. No te ofendas porque no me refiero a tí). Es claramente una falta de valor y de respeto hacia el resto de compañeros que sí se identifican. Ya que entablamos una conversación sobre temas científicos supongo no que te importará darte a conocer. En un futuro nos podemos ver en cursos y congresos y seguir discutiendo estos temas como muchos compañeros de este foro que se identifican cuando hablan.

Un saludo

Un saludo

 

Puedes llamarme Giuseppe. Yo prefiero honrar a un famoso matemático y mantenerme en el anonimato. No soy el único que ha elegido esta opción, muy respetable como usar tu propio nombre, para comentar temas científicos. Este blog lo sigo con interés y su autor es anónimo.

Disculpa que remarque una contradicción. En un comentario anterior has dicho que en tu opinión los grados de inclinación del cálcaneo con respecto a la vertical (porqué de esto hablamos ¿no?) no son esenciales para ti. Pero después dices que necesitabas 20º para compensar una tendinitis del TP. Además como llegaste a estos 20º de inversión. ¿Porqué no 19º o 21,5º?

Si hablo de estrés en inversión y también el estrés de la Sra. Maria al buscar unos zapatos para llevar estas plantillas... No en serio, principalmente la tensión a la que es sometido el pie al forzar las articulaciones.

Los puntos de apoyo se deben situar en el mismo plano, por el mismo motivo que la estructura de un puente colgante se debe asentar en pilares simétricos. ¿Como calculas la tensión a la que es sometido el material de las plantillas al aplicar la carga?

Sencillamente tu avatar refleja una España campeona del mundo y el mío la España empobrecida después de una sobredosis de crédito y endeudamiento.

 

Hola Giuseppe o Peano...

Con respecto al tema de los grados tienes razón que he dicho que no se le da importancia aunque en realidad hablamos de ellos. En mi caso los uso simplemente para dar una medida en la que todos nos enteremos. Podríamos decir "muy invertida" o "poco invertida" igual que "muy corregido" o "poco corregido" pero eso es muy variable de unos profesionales a otros. Es por eso que utilizamos grados para dejar clara la posición en la que lo dejamos 20º , 30º etc... y eso no lleva a ninguna confusión... Eso no contradice mi comentario anterior, para mí los grados NO son importantes (y lo vuelvo a repetir) los uso para hablar en estas conversaciones y con compañeros y que sepamos de cuanto corrección estamos hablando en vez de usar términos menos precisos como "muy corregido" o "muy invertido" etc... Piensa que he dicho de 30 - 35º con objeto de dar una medida aproximada... ¿Entiendes?

Por otro lado con respecto al tema del estrés en inversión no ha sido mi experiencia. He utilizado y utilizo plantillas invertidas con pacientes y el exceso de estress in inversión no ha sido el problema en la mayoría de casos. Hablo con compañeros que también las realizan y dicen lo mismo. No se si tu experiencia será la misma. Igualmente no conozco ningún estudio que contraindique este tipo de ortesis en pacientes con pronación muy severa porque produzca "estress en inversión". No se si tú conoces algún estudio en este sentido que lo contraindique. Lo que comentas del tema del calzado es cierto, pero eso es otra historia.

Con respecto a lo mantenerte en el anonimato prefiero no comentar...

 

No, no entiendo.... Lo siento me gustan las mujeres.

No me has respondido. ¿Como llegaste a la medida precisa de 20º? ¿Prueba empírica? ¿Cálculo? ¿Qué variables? Lo pregunto por saber si existe una metodología precisa que desconozco o sencillamente es un número aleatorio igual de impreciso que más-menos corregido.

Que un fenómeno no este descrito no quiere decir que no exista. ¿Qué entendemos por pronación muy severa? Término también muy impreciso por otra parte.

 

El cálculo de la medida a invertir es aproximado (ya lo he dicho en el primer correo) y es por eso que los grados no son importantes. Son 20º como podrían ser 15º o 25º. Si la pregunta es ¿cómo se calcula de forma exacta? La respuesta es que no existe ninguna regla.

Para entender estas ideas mejor te recomiendo que leas la teoría de estres de tejidos de McPoil y Hunt y su aplicación a los tratamientos ortopédicos:
http://www.podiatry-arena.com/podiatry-forum/showthread.php?t=1559
http://kalorthoses.ca/Tissue_Stress_Model_and_Pedorthic_Treatment.pdf
http://www.latrobe.edu.au/podiatry/documents/podbiopdfs/TissueStressTheory.pdf
Esta teoría viene a decir que lo importante del tratamiento mecánico es reducir suficiente el estres en los tejidos como para eliminar la sintomatología dolorosa y permitir la sanación del tejido evitando las fuerzas deformantes. Traducido a las plantillas significa que no importa los grados exactos, sino las fuerzas que realiza la plantilla. 15º puede ser suficiente, quizá 20º, etc... lo importante es reducir el estres en los tejidos. Puede que un paciente necesite 0º y otro necesite 30º de corrección. Es una teoría mundialmente aceptada en el tratamiento del pie y tobillo.

Con respecto a las plantillas en inversión. ¿Tienes alguna experiencia con ellas? Puede parecer que producen estres en inversión pero en realidad no es así si se utilizan cuando están indicadas.

Un saludo

 

Una forma de medir cuantitativamente el grado de pronacion es con el Foot Posture Index, metodo validado y muy utilizado en estudios....eso si, para medicion de la posicion del pie en estatica.

Saludos

 

¿Tampoco costaba tanto decir que es a ojímetro?

Te lo creas o no, lo he leído (y tus artículos también). Porqué como ya he dicho antes: todos sabemos leer.

Si tuvieras que calcular la tensión en tu tibial posterior en apoyo unipodal ¿cómo lo harías? Yo lo haría así

Ya. También se que existe el FIP. Y es una herramienta que está bien, pero no muy específica si entramos en terrenos de "severidad". Bueno, para tener una imagen: un pie con el maléolo interno besando el suelo estilo líder religioso ¿se compensa con unas plantillas por muy invertidas que estén?

 

Pues depende de mil factores, flexibilidad, sintomatologia dolorosa, etcc, pero entonces con que lo compensarias tu??

Saludos

 

Hola Peano o Giussepe,

Calcular la tensión en el tibial posterior actualmente es imposible con métodos no invasivos. El texto que has mandado son las bases de lo que se conoce como dinámina inversa y que se usa actualmente en los sistemas de análisis de la marcha para calcular los momentos articulares. El sistema que proponen es ingenioso pero el problema es que no selecciona músculos individuales sino grupos musculares... Es decir puedes saber si el momento inversor del pie es grande o pequeño pero no te delimita si ese momento inversor lo hace enteramente el tibial posterior, el flexor largo común de los dedos o incluso la tensión en los ligamentos... Es decir no delimita la estructura específica, es por eso que conocer únicamente el tibial posterior actualmente no es posible (al menos con métodos no invasivos).

Con lo del Foot Posture entiendo lo que quieres decir pero volvemos a lo de antes de la precisión. Es mucho más específico decir "Tengo un paciente que tiene un Foot posture index de 8 y no qué hacer..." que " Tengo un paciente que tiene bastante pronación y no qué hacer..." por que otro podólogo viendo ese mismo paciente podría decir "tengo un paciente con muchísima pronación"... etc... Si decimos FPI 8 todos nos enteramos... Entiendo que para deformidades grandes es poco específico pero eso no invalida el método.

Un saludo

 

Richie Brace
Tamarack AFO
Ortesis de pie tobillo-rígida con soportes laterales

 

Ya. Pero cómo nadie se va a dejar colocar unos tensiometros en los tendones por el momento; el método que he enlazado nos provee de una información más precisa que seleccionar aleatoriamente unos grados de inclinación en el plano frontal.

Vuelvo a insistir en la imagen de un puente colgante para comprender donde se sitúan los puntos de mayor tensión en las plantillas (siempre que no sean de EVA claro está).

 

Hola Peano o Guissepe,

Creo que no me he explicado bien... No estoy de acuerdo en que el método que has enlazado nos de una información más precisa para conocer la tensión en el tibial posterior. Desde el punto de vista teórico sí... pero en la práctica creo que no. Una persona que trabaja todo el día en el laboratorio de biomecánica te diría que ése es el método más preciso para conocer la tensión en el tibial posterior, pero un clínico que está viendo pacientes todo el día te dirá que no...

Imagínate un paciente A que viene a la clínica con una gran pronación en el pie derecho. Para ser exactos un foot posture index de 11-12. Al examinar el paciente el calcáneo presenta una inclinicación de 13º en valgo y el astrálago está muy prominente en su cara medial. El paciente se queja de dolor en el seno del tarso de varios meses de evolución que aumenta con la bipedestación prolongadas y demás...

Imagínate un paciente B que viene a la clínica con menor pronación en el pie derecho. Para ser exactos un foot posture index de 7-8. Al examinar el paciente el calcáneo presenta una inclinicación de 8º en valgo y el astrálago no está muy prominente en su cara medial. en la marcha se observa el tibial posterior prominente en fase de apoyo medio como "si quisiera salirse del maleolo". El paciente se queja de dolor en el tibial posterior de varios meses de evolución que aumenta cuando camina.

¿Cual de los dos casos presenta mayor tensión en el tibial posterior?... Según la fórmula que has presentado el A mayor que el B. ... Pero eso NO es la realidad... es la contraria...

Los métodos de dinánica inversa miden el momento supinador de un grupo de estructuras que realizan fuerza supinadora pero no especifican cual... No dudo que los momentos supinadores realizados por las estructuras internas (para contrarrestar las fuerzas pronadoras externas) sean mayores en el pie A que en el B. Sin embargo eso no significa que todo venga del tibial posterior. En el caso A la mayor parte de la fuerza supinadora (que es mayor que la del B) la realiza el seno del tarso (choque óseo en el borde lateral del pie). El caso B la mayor parte de la fuerza supinadora (que es menor que la del A) la realiza el músculo tibial posterior. De los dos casos el músculo tibial posterior se encuentra "más estresado" en el pie B que en el A, a pesar de que el pie B está "menos" proando que el pie A. Ese es el problema de los biomecánicos sin experiencia clínica. Muchas veces asumen que toda la fuerza supinadora viene del músculo y ese puede ser el caso en articulaciones como la cadera o el hombro (no hay choques óseos y el papel de los ligamentos es menos sustancial) pero esos métodos no son perfectamente aplicables al pie en la práctica diaria.

Por cierto, no entiendo muy bien porqué has comparado los métodos de dinámica inversa con los grados de acuñamiento de la plantilla. Yo entiendo que no tienen nada que ver...

Saludos

 

Estimados compañeros,
Varias reflexiones: ¿es importante la posicion calcánea para la planificación del tratamiento ortopodológico? Personalmente, si. ¿es importante la bisectriz calcánea para la planificación del tratamiento ortopédico? Lo fue, la hemos tenido en cuenta durante muchos años (control cinemático) y cuando realizamos una plataforma invertida intrínseca para invertir la plantilla, estamos invirtiendo todo el molde, el positivo es como modelar el pie como un único segmento rígido, por lo tanto, estamos invirtiendo en el plano frontal, estamos invirtiendo el talón, no?
Creo que nos falta información o se necesitan mas estudios que comprueben la relación entre variaciones entre la posicion calcánea, posición del tuberculo plantar medial del calcáneo en relación a la posicion del je de rotación subtalar y cambios electromiográficos en pacientes con tendinopatía del tibial posterior, quizás este tipo de estudios nos den alguna respuesta fundamentada.
Útiles 20º de inversión, 30º, 15º...útil es generar un momento de fuerza supinador si lo que queremos es disminuir la magnitud del momento supinador interno ómo por ejemplo en el caso del stress tensil del tibial posterior que antes comentábais.
Personalmente he comprobado que el uso de tratamiento fundamentados en la inversion del molde, Blake inverted orthoses, asociado a la técnica de rapado medial del talon, medial heel skive, es una combinación estupenda y recomendable para el tratamiento de ciertas alteraciones, en concreto, la disfunción del tendón del tibial posterior, es impresionante el control de los momentos de fuerza pronadores en este tipo de pies...una pregunta interesante: cuanto tengo que invertir y en base a que parametro? a la posición calcánea (posicion del tubérculo), a la bisectriz calcánea? :bang:
Pienso que nuestro objetivo es aumentar el grado de rigidez a la flexión dorsal de la columna interna e incrementar el peso del suelo lo mas medial posible a la posición del eje de rotación subtalar, no sé que opináis al respecto pero creo que lo importante el generar momento de fuerza supinador por medio del sumatorio de momento de fuerza externo e interno....
Lo que he observado en el manejo de pacientes con disfunción del tendón del tibial posterior es que el balance global de inversión del molde está en torno a 20-25º de inversión...porqué este valor? no estoy seguro del porqué! si que he visto que una plataforma invertida como rectificación del positivo de unos 6-8º acompañado de un raspado medial del talon a 15-18º y profundidad del 4-6mm, genera un gran alivio en mis pacientes con tendinopatía crónica de dicho tendón. El sumatorio de la plataforma + el raspado, nos da un valor medio de balance en inversion de 20-25º.
La modificación del plataforma invertida les genera a mis pacientes sensación de estabilidad en columna internao rigidez medial, como queráis llamarlo y por otro lado la tecnica del medial heel skive o raspado medial, les confiere sensación de incremento de peso del suelo muy medial, se tolera muy bien, y el uso de este tipo de ortesis funcional no genera o genera en menor medidad predominio de fuerzas deformantes compresivas sobre la zona talo-navicular, metatarso-cuneana de M1, etc...
A todo compañero que ama el campo de la biomecánica, en concreto la teoría de stress de tejidos, que tiene inquietud sobre el efecto de las ortesis funcionales sobre el stress de tejidos... vamos a empezar a investigar aunque es verdad que algunos compañeros nuestros ya han hecho sus pinitos con diversas publicaciones y la verdad es que recomiendo su lectura ya que cómo dice Eduardo Punset: Necesitamos poca información para pensar...y mucha información para resolver las dolencias de nuestros pacientes.

Un abrazo compañeros.

 

Hola Fran,

Gracias por el post. La verdad que se te echa de menos tus intervenciones por aquí...

Hay una cosa que no me ha quedado claro... He ententido que para tí NO es importante la posición del calcáneo que presenta el paciente en carga para planificar el tratamiento. Es decir, que da un poco igual si está pronado 8 ó 13º. Pero sí que es importante el grado de inversión que se le pone a la plantilla (si la inviertes 10º ó 20º)....

¿Es eso así? o no lo he entendido bien?

Javi

 

Hola Javi, que tal?

Quizás he sido muy rotundo y no es aconsejable en un foro científico como éste, crear confusiones sobre lo que la ciencia manifiesta... sorry...
Por supuesto que es importante observar y cuantificar (no imprescindible por lo menos para mi), el grado de desviación en el plano frontal de la eversión calcánea de la articulación subtalar pero esta medición muestra lo que queremos saber de la mecánica del retropié si estamos aplicando el modelo de stress de tejidos?
Cómo comenté en el anterior post: ¿existe evidencia científica que relacione los cambios en la orientación y posición del eje de rotación subtalar respecto a la bisectriz calcánea y/o posición del tubérculo plantar medial calcáneo, con el uso de ortesis funcionales? Ahora mismo no recuerdo haber leído algún trabajo que hipotetize dicha relación...
Sabes muy bien que podemos encontrarnos pacientes con 8º de valgo y un test de resistencia a la supinación muy costoso y otro paciente con mas deformidad en plano frontal de la subtalar y con menos resistencia a la supinación...
Es verdad que Blake establece el binomio 1/5 ( por cada grado de eversión calcánea, 5º de inversión en molde, no? La evidencia basada en la experiencia es igualmente importante en muchos pacientes y lo que valoro para ver el tipo de modificación intrínseca que tengo que aplicar en dicho molde, ( independiente mente de la valoración de la PRCA) es: localización del eje de rotación subtalar, test de resistencia a la supinación, resistencia a la flexión dorsal del hallux en el mecanismo de windlass, first metatarsal rise test y poco mas.....
Una plataforma invertida de 2-3º + mhs de 3/4mm puede generar un control leve/moderado de los momentos pronadores en pies con ejes mediales.
Una plataforma invertida de 4-5º + mhs de 4-5mm, un control moderado/severo.
Una plataforma invertida de 5/7º + mhs 5-6mm, un control extremo o que genera un momento de fuerza supinador muy grande.

Resumiendo, no considero determinante el grado de deformidad frontal o grado de valgo calcáneo e invierto esos grados en base a lo que la literatura refleja, que es poco...y en base a mi experiencia con el manejo del modelo de stress y tendinopatias crónicas del tibail posterior.

No sé si te he respondido Javi, que opinas? :drinks

 

Hola Fran,

Estoy 100% de acuerdo contigo. Este era el objeto de mi primera intervención. Quería decir que la posición del calcáneo en carga no es importante o no debería de ser tan importante como ha sido en los últimos años.

Mi opinión es igual que la tuya por dos motivos: En primer lugar por lo que tú has comentado respecto al estrés de tejidos y en segundo lugar porque la angulación en la que se coloca la plantilla no tiene nada que ver con la angulación en la que se coloca en el pie con la plantilla... Quiero decir que un paciente con 12º de pronación colocar una plantilla neutra o angulada a 0º puedo afirmar con mucha seguridad que (casi) NUNCA JAMAS va a colocar el pie del paciente a 0º.

En segundo lugar es que la articulación subastragalina es mucho más que la bisectriz del calcáneo. Ese fue otro de los problemas básicos de la teoría de Root, yo creo que la posición de la ASA y su comportamiento tiene que ver con la posición del calcáneo, pero tienen que ver más con la posición del astrágalo en el plano transverso y sagital, lo cual determina la posición del eje, etc,etc,etc...

Un saludo e interesante discusión.

 

Hola Javi,

Intento no olvidarme de mis origenes....
Un cosa: Cómo podríamos ver la relación entre posicion del tubérculo plantar calcáneo y localización el eje subtalar en un corte coronal o plano frontal? Se podría hacer con alguna proyección axial de calcáneo? En ese caso y por medio de un testigo metálico que le colocariamos en la salida del eje subtalar (Morris and Jones, Kirby et al, etc) en la cara anterior del tobillo...se podría observar algo?
Que opinas?

Un saludo

 

Fran,

Te entiendo pero creo que no es posible 100%. La proyección de Kirby que has citado está OK para observar el tuberculo plantar del calcáneo en el plano frontal pero el eje se mueve de lateral a medial y eso despistaría mucho la imagen... creo. Es decir, si lo pones en la cabeza del astrágalo esa proyección te va a salir siempre el tubérculo lateral a la cabeza del astrágalo pero porque la cabeza del astrágalo es mucho más distal y el eje discurre de proximal lateral a distal medial y en la cabeza del astrágalo está en una posición muy medial como para poder valorarlo. Creo que daría una falsa imagen. Muy difícil de valorar.

La otra opción sería colocar un testigo metálico en el tubérculo y hacer una rx dorso-plantar tipo bi-focal con dos disparos (uno en antepie y otro en retropie) y tendrías la imagen dorsoplantar completa del pie. A partir de ahí puedes "intuir" el eje de la ASA por el centro de cabeza del astrágalo y lateral al calcáneo y ver como quedaría el tubérculo. Aún así le veo múltiples problemas por localizar exactamente el tubérculo del calcáneo e imaginar el eje...

Un saludo

 

A ver; haz un ejercicio de abstracción y olvida por un momento todas las teorías que has memorizado hasta ahora.

Lo que estás diciendo es correcto. Los pies de nuestros pacientes son elementos no lineales, ¿estamos de acuerdo?

¿Bien hasta aquí? Esto no excluye que podamos modelizar los pies tomando estableciendo como referencia alguno de las descripciones de estructuras que nos ofrece la arquitectura o la ingeniería. Mi modelo es una estructura inestable elástica .

Nada superoriginal, sólo es una bóveda elástica que se apoya sobre el suelo sobre unos puntos que se deforma en función de la dirección y magnitud de las fuerzas.

Si consideremos la geometría de esta estructura y la tensión a la que es sometida; podemos diseñar una plantilla más fina, sin elementos añadidos y que sea capaz de resistir la deformación mediante tensores (cómo un puente colgante).

Todo esto sin necesidad de equipamiento ultrasofisticado (calibre digital, calculadora, papel y lápiz) y un material plástico económico para la fabricación de las plantillas.

Puedes poner objeciones porqué nunca será fiable al 100% y en lugar de hablar de grados hablaremos de Newtons o Kilopondios. Pero los pacientes no tendrán que llevar "ladrillos" en los pies.

Varios de vosotros tenéis capacidad para pensar "out of the box". Estáis repitiendo como un mantra ideas ajenas que tienen más de 20 años, no están validadas, son a ojímetro y dan cómo resultado un "ladrillo" que no cabe en ningún lado.

Además ya está inventado; per ejemplo: OTP (ortesis tobillo pie) con control dinámico de flexión dorsal o Tensegrity Foot.

 

Peano o Giussepe,

Creo que estamos divagando en generalidades y no conseguimos centrarnos. Quizá nuestros puntos de partida en las teorías del pie son tan diferentes que por eso no conseguimos entendernos...

He leído los enlaces que has mandado y no he conseguido entender cual es su aplicación al modelo del pie que sugieres. Quiero decir que sigo sin entender cual es el modelo de pie en el que te basas para definido como "estructura inestable elástica". Quizá es que me cuesta entender mucho todos estos términos de ingeniería pero después de ver la presentación no comprendo cual es su aplicación o analogía al pie. Es decir, la presentación que has puesto habla de pandeo y de flexión ante la carga axial o compresión en el eje de la viga y ese, a mi entender, no es el comportamiento mecánico real del pie casi nunca. La carga del pie (o de la viga en este caso) nunca es axial y la presentación que has mandado trata sobre eso de las cargas axial y su pandeo (deformación o flexión de la viga ante una carga axial) ¿Que tiene eso que ver con el pie? ¿? ¿? Quizá me estoy perdiendo algo ¿?¿?

Con respecto al tema de la plantilla me parece interesante si conseguimos realizar una plantilla más fina, eso sería estupendo. No entiendo muy bien respecto al tema de los tensores. Quizá podrías sacarnos una foto de la misma, o un ejemplo de ellas con el paciente para ver cómo efectivamente aguantan la deformación.

Habría mas cosas que discutir pero me ha llamado la atención una cosa :

¿Podrías decirme cuales son esa mantra de ideas ajenas no validadas?

Un saludo

 

Es una perogrullada, ya he dicho que no es nada superoriginal. Combina una bóveda arquitectónica + puente colgante soportado sobre pilares + estructura asimétrica (tronco) que ejerce orienta u determina la magnitud de las fuerzas deformantes según su morfología. Aunque la belleza esta en la simplicidad ¿no?

Me alegro que lo hayas mirado. Sólo eran ejemplos rápidos que he buscado en Google para ayudar a entender mi modelo. Cambia las vigas por las articulaciones del mediopie y la orientación de la fuerza.

Ejemplo de pie con tensores. En una plantilla se puede hacer de diversas formas (más o menos complicadas y más o menos baratas) pero lee el artículo sobre la OTP (ortesis tobillo pie) con control dinámico de flexión dorsal y mira las fotos (¿ves los tensores?).

Otro ejemplo: carrocerías de los coches. ¿Cómo se consigue que en espesores cada vez más pequeños (0,65 a 2mm )se mantenga la rigidez?

Vuelvo a insistir, es una perogrullada. Sólo es ingeniería básica de estructuras aplicada al pie.

Así de memoria:

Modelo teórico de Root (Neutralidad subastragalina)
Modelo teórico de Nigg (Respuesta propioceptiva)
Modelo teórico de Kirby (Equilibrio rotacional)
Modelo teórico de Dananberg-Payne (Facilitación sagital)

Bueno este así así; porqué le falta toda la praxis (como ya has expuesto no se puede aislar y calcular la tensión de una estructura concreta):

Modelo teórico de McPoil (Tensión tejidos)

 

Post #23
5,6,7,8,12,32

Post #26
15,18,56,15,49,15

 

Si te refieres a referencias bibliográficas no hay ninguna en estos comentarios en este hilo.

 

Siento el sinsentido del comentario anterior de los numeritos... se me debió de colar un corta y pega en el que estaba trabajando en word de otra historia... lo siento...

Guissepe,

Si este es tu modelo del pie, tú y yo estamos muy muy cerca en nuestras ideas de funcionamiento del pie... no entiendo porqué no nos entendemos mejor... :wacko: nos harán falta unas :drinks
Estas ideas vienen en todos los textos clásicos del comportamiento del pie, El "truss and Beam" de Hicks hace referencia exactamente a eso que tú has expuesto. Es una constante de las ideas de Kirby en la mayoría de sus cartas, especialmente en el segundo libro... que supongo que habrás leído...

He leído estos enlaces... muy interesantes... Pero... ¿Qué tiene que ver con el tema de hacer una plantilla más fina bajo el modelo que has presentado? No termino de entender que una de tus quejas de que en esas teorías "no demostradas" hacen unos "ladrillos" de plantillas cuando estos ejemplos son claramente peores (en cuanto al "ladrillo" de ortesis)... De verdad, tío, no lo entiendo. Estos enlaces en ningún momento tienen una teoría biomecánica coherente demostrada, en ningún momento hablan de ortesis plantares adecuadas al modelo del pie que has presentado (que repito es muy parecido al mío) y son unos ladrillos muchos peores... :wacko:

Ya... yo también me alegro... pero el problema es que no tienen nada que ver con el comportamiento del pie que describes. Cambio las vigas por articulaciones en el mediopie y la orientación de la fuerza y es otra historia totalmene diferente a las que has referenciado. ¿? ¿? ¿Que tiene que ver ese modelo con el grosor de las carrocerías de los coches? ¿? ¿?

Aquí no entiendo nada... Has expuesto prácticamente todos los modelos actuales en el comportamiento del pie y te felicito porque no mucha gente que trabaja con el pie conoce todas estas ideas.

Mi pregunta es: ¿has querido decir que estos modelos no están validados? Supongo que te refieres por "validado" a que no se ha demostrado que sean ciertos ¿no?

Con Root se ha demostrado que muchos de sus supuestos no son ciertos. Es decir, no es que no esté validado es que se ha demostrado que es falso en ciertos aspectos.

¿El modelo de Nigg no está validado? ¿que no tiene razón en lo que dice? ¿Que todos los estudios que ha publicado (más de 40 en este campo en revistas de alto impacto) no le han dado la razón? En mi opinión su teoría está más que validada por la cantidad y calidad de las publicaciones que ha hecho en este campo.

El equilibrio rotacional de kirby y McPoil no están validados... :wacko: No conozco ningún artículo que hayan demostrado que sus supuestos no son ciertos... Mi experiencia clínica y la de muchos compañeros nacionales e internacionales apoyan estas dos teorías y ... muchos estudios en el comportamiento de las plantillas apoyan estas dos teorías. Los estudios sobre cadáveres en el Penn State University apoyan estas teorías... No se ... ¿Que hay que hacer para validarlos?

¿El modelo de Dananberg está validado "así así"? :wacko: De verdad esto no lo entiendo... . El propio estudio de VanGeluwe y Dananberg dejó entrever que no era cierta su teoría del hallux limitus funcional y la pronación subastragalina!!!!!!! (se que te has leído ese estudio) :wacko:

En fín, siento la extensión del post... Quiero que quede claro que este post no es una crítica personal ni mucho menos aunque puedo ser muy duro en algunas aseveraciones. No entiendo muchas de las ideas que estás proponiendo y eso es todo, pero no va con mala intención. Está siendo un debate interesantísimo sobre la biomecánica del pie que hacía años que no tenía... Es una pena que no nos conozcamos (o quizá sí...) o que no quieras que te conozcamos.

Saludos

 

Estimados compañeros,
No logro entender la finalidad de algunos de vuestros comentarios...pero si estamos hablando de lo mismo con diferente ternimología y/o visión!

Peano, me parecen muy interesantes algunas de las afirmaciones que realizas, como por ejemplo el tema de poder obtener o crear ortesis mas ligeras con diferentes grados de rigidez de deformación...esa podría ser una linea de investigación interesante! existen ideas pero éstas, en la barra de un café...

Hasta el momento, por supuesto que tengo problemas con la adaptación de las plantillas al calzado...y quien no? Particularmente estoy un poco limitado a ciertos materiales de esos que llamas ladrillos pero es lo que hay aunque pronto emergeran nuevos materiales y nuevas tecnicas de elaboración de ortesis funcionales por medio aplicaciones informáticas tipo elementos finitos.

Debemos estar ahi, colaborando o esperando, sólo es cuestión de tiempo!

Por otro lado, no es recomendable creerse el centro del mundo pero el calificar ciertos trabajos de la forma que has empleado, en mi opinión, deja mucho que desear. No es una crítica personal, pero el acordarse de los orígenes es importante aún más cuando la ciencia lo refiere.

Puedes estar mas o menos de acuerdo con las teorías que existen sobre la biomecánica del pie, me parece respetable y es bueno para la comunidad científica, el poder poner entredicho ciertos comportamientos del pie pero pienso que concretamente de los autores que has citado, se puede opinar, claro, pero les debemos mas de lo que les podemos exigir... todo conlleva un aprendizaje pautado excepto cuando eres de otra galaxia...

Coincido con Javi, podríamos tomar unas cervezas para poder compartir conocimientos, experiencias, etc...seguro que lo pasaríamos genial e incluso añadiríamos alguna idea al paradigma actual, no? :drinks

Saludos

 

Ciertamente, si.

No. No lo he leído. El concepto del "truss and Beam" tiene dos fallos fundamentales:
1.- Es un modelo lineal.
2.- No considera la forma geométrica tridimensional del pie.

Son ejemplos de la función y localización de unos tensores. En el caso del pie prostético (obviando el asunto que son cables de acero), son dos y se sitúan desde la estructura que realiza la función del retropié a las estructuras que actúan de I y V cabeza MTT. Además fíjate que los puntos de apoyo se sitúan en el mismo plano y el mediopie es flexible.

En el caso de la ortesis de pie-tobillo, los tensores siguen las líneas de fuerza según la forma geométrica del objeto (pierna humana).

Si tuviéramos que colocar unos tensores en una plantilla. ¿Cuál sería su localización?

Para mí, un ladrillo de ortesis es esto http://www.podiatrytoday.com/files/imagecache/normal/Orthoqa.feb20101.png

Aquí radica el meollo del asunto. Las teorías biomecánicas nos presentan modelos lineales (supongo que para mejorar su compresión por parte del podólogo medio).
No se necesita ninguna teoría biomecánica para compensar una patología. Un conocimiento básico en mates de COU o 2º bachillerato + física mecánica básica + ingeniería de estructuras básica + anatomía + fisiología y ya está. Cuando hablemos de correcciones lo haremos en utilizando la medida de Newtons o Kilopondios.

Una reflexión personal. El problema que muchos estudios se contradigan (sin considerar fallos metodológicos) o sea imposible llegar a conclusiones fiables en estudios de plantillas; se reduce a este asunto: los pies (y el resto del esqueleto) son estructuras elásticas inestables con comportamiento no lineal dependiendo de la geometría (morfología) y de las propiedades elásticas del tejido conectivo. Por eso, dos pacientes tendrán una respuesta diferente al aplicar la misma carga.

Observa los vehículos. ¿Cuál es la forma del techo? Abovedada ¿Cuál es la forma de la chapa? Con aristas.

Por tanto, un material muy fino (chapa de aluminio de 0,65 mm) puede tener rigidez suficiente y capacidad de absorción de la energía cinética dependiendo de tres variables: características físicas del material, geometría y tensores.

La plantilla ideal sería una base de aluminio con tensores de grafito. Pero es inviable económicamente. Se tendrá que hacer con materiales más baratos.

Y tampoco falsos. Hay que desarrollar una praxis simple y que tenga en cuenta la no linealidad de la estructura. Quién quiera desarrollar su teoría o demostrar que la fulano o mengano es cierta/falsa, pues bueno que dedique su tiempo.

¿Y la praxis?

Tu mismo has dicho que nos resultados en laboratorio pueden no estar relacionados con la práctica clínica. Y vuelvo a lo mismo, para encajar al paciente en el modelo de Kirby tienes que fabricar una ortesis tipo “ladrillo”. Además no han desarrollado una herramienta válida (y sencilla) para calcular las variables de su modelo.

Lo de “así, así” me refería al de McPoil. No había leído el artículo, pero he buscado el abstract y no me sorprende el resultado.

Para nada. El debate ha de ser intenso. Si nos tiramos florecillas no vamos a avanzar nada.

Lo dudo. Hace muchos años que no voy a ningún evento. No voy a crear un modelo teórico peanista (ya hay suficientes) y dar cursos. Propongo una visión alternativa para una mejor praxis. Cada cual que lo pruebe o que no. “Busque, compare y si encuentra algo mejor cómprelo”.

 

Abre un campo de investigación muy amplio. Sería una renovación tecnológica en un sector esclerótico.

 

Corrección: tiene dos fallos cuando lo queremos utilizar como modelo del pie.

No he leído el texto de Kirby, ¿se refiere al típico puente de ferrocarril? Yo pienso más en este puente Kurilpa Bridge . El pie está compuesto por elementos elásticos que sufren estrés.

No existen modelos perfectos porqué debemos simplificarlos al máximo para que sean útiles.

 

Hola Peano,

Ciertamente lo que ahora mismo me sale es

Creo que no nos vamos a poner de acuerdo nunca...

El concepto del "truss and Beam" es una idea que modeliza el pie en un sistema de compresión dorsal y de tensión plantar, es decir, hace referencia a un sistema en el que existe carga desde arriba en un sistema de celosía o de viga arqueada. Cuando eso ocurre se produce compresión dorsal de los huesos y tensión de las estructuras plantares (músculos, ligamentos, fascia, etc...)

Es un sistema perfectamene válido para explicar PARTE del comportamiento mecánico del pie. Obviamente, no explica todo, pero vale para explicar partes del comportamiento del pie y ciertas patologías como la fascitis plantar, síndrome de compresión interóseo dorsal, etc... Efectivamente no es tridimensional y es lineal pero se aproxima a la patología del pie muy razonablemente...

Peano, peano, peano...

A ver, las plantillas funcionan por dos motivos (hasta lo que yo se). Porque modifican los momentos internos del pie y porque cambian el modelo de activación sensorial del paciente. El segundo motivo es el que propugna Nigg y está muy en pañales. No conocemos mucho de ello. Sabemos que ES CIERTO el efecto que él dice pero no sabemos cuanto, no sabemos como modularlo, etc... Por lo tanto la mayoría de las plantillas que hacemos se hacen por el primer motivo: Modificar las fuerzas.

Modificar las fuerzas y los momentos internos del pie con plantillas requiere utilizar "ladrillos" mientras la tecnología de las plantillas y materiales no avance. Lo siento. Es así. Si quieres aliviar la tensión de las estructuras mediales en un paciente con disfunción del tibial posterior de grado II-II en un paciente de 80kg y con un FPI de 12 necesitas un buen "ladrillaco". No te engañes. Y si no lo usas, no puedes conseguir modificar los momentos articulares. Puedes conseguir otras cosas, pero no modificar los momentos articulares. No te engañes. Hasta la fecha es así... si la tecnología de los materiales y demás mejora, mejoraremos eso...

Pero aclárate una cosa... eso no es culpa de Kirby, ni de nadie. Eso es así... No puedes echar la culpa de que sus teorías propugnan el uso de "ladrillacos" para tratar a los pacientes. Eso significaría que no entiendes absolutamente nada de lo que quieren decir. Kirby propugna que las plantillas funcionan por modificar los momentos internos del pie (por ejemplo descargar el tibial posterior) a través de plantillas.

Ahora te pregunto yo: Peano, peano, peano... Poniendo el ejemplo que he puesto anteriormente del tibial posterior ... ¿Pero tú te crees que vas a modificar la tensión en el tibial posterior con una palmilla de eva como para disminuir los síntomas del paciente? ¿con un poli de 2mm? ¿Con una resina de una/dos capitas?... ¿Tú te has creído eso...?. Mi experiencia: si quieres cambiar los momentos articulares = Ladrillaco de plantilla. Aún así eso muchas veces eso no es suficiente y necesitas "superladrillaco" de férula. Eso es así, si lo quieres ver OK, y si no lo quieres ver, no pasa nada... Tú sigue con tus plantillas, yo seguiré con mis "ladrillacos". Lo importante es que los pacientes estén bien pero no le eches a Kirby la culpa de que haya que usar ladrillos de plantillas. Él no la tiene...

¿ y porqué los invalidas ? Son modelos. No explican todo... Solo explican partes. Ningún modelo explica todo (ni siquiera el tuyo). Se aproximan a la realidad o a una parte de ellas. Esa es la función del modelo y lo hace válido mientras se pueda aplicar a la práctica clínica... No les pidas mucho más... Pero esas limitaciones no los invalida, ni tampoco necesitan "ser validados". En todo caso, necesitarían ser INVALIDADOS. Es decir, demostrar que no son ciertos.

No se porque le tienes tanta manía al modelo de Kirby, pero si puedes, intenta demostrar que lo que dice no es cierto de su modelo (equilibrio rotacional y localización espacial del eje de la articulación subastragalina). Es decir, no es un modelo completo, no toma al pie en un todo, se centra en la ASA (ponle todos los fallos que tú quieras) etc... etc... etc... Pero intenta (repito, si puedes) demostrar que su teoría es falsa, que su teoría sobre la localización espacial y equilibrio rotacional del eje de la articulación subastragalina es falsa. Demuestra, si puedes, que sus supuestos son falsos, que su idea sobre la localización espacial y equilibrio rotacional del eje de la articulación subastragalina es falso. Inténtalo. Ánimo...

¿Que praxis? ¿A que te refieres?...

Saludos

 

Javier, relee mi mensaje y después el tuyo. Tu mismo has respondido mis propias cuestiones.

Repito la última frase de mi último post: No existen modelos perfectos porqué debemos simplificarlos al máximo para que sean útiles.

Gracias por llamar mi propuesta práctica "modelo" pero se queda sólo en praxis. El modelo lo tomo prestado de otras ramas.

En esto al menos estamos de acuerdo :santa2:

He dicho que no son ciertos tampoco son falsos. Estamos cayendo en la misma trampa que en el foro en Inglés. Discuten para ver quién tiene razón y demuestra que su modelo es "verdadero" y el otro "falso"; cuando en realidad deberíamos discutir cual es "más útil" y cual "menos útil". Estamos diciendo lo mismo con otras palabras

En esto también estamos de acuerdo :santa2: ( 2 points)

Copio tu comentario donde tu mismo respondes:

El segundo motivo es el que propugna Nigg y está muy en pañales. No conocemos mucho de ello. Sabemos que ES CIERTO el efecto que él dice pero no sabemos cuanto, no sabemos como modularlo, etc...

Por ahora este modelo es "inútil" hasta que no desarrollen la parte práctica.

¿y que estoy hablando yo todo el rato? de Newton o Kilopondios

En esto también estamos de acuerdo :santa2: ( 3 points)

Seguro. Con una palmilla de EVA seguro que no, ¿pero un poli de 2mm? Se puede: geometría + tensores. No será un aluminio + grafito pero se puede conseguir algo aceptable.

La tecnología de los materiales ya esta aquí. Es cuestión de experimentar con ellos.

No puedo. Por lo mismo que ya he expuesto.

¿Puedo hacerte una pregunta personal? ¿Cuanto mides y cuanto pesas?

 

A ver chicos . . . haya paz, aquí vengo yo a cambiar un poco el paso de esta discusión: ¿hay alguien tan amable que me pueda explicar en qué consiste una ortesis invertida? Javi, no te enfades, soy Javi tu compa de la Complutense, el que iba con Cele en el bus desde Toledo, jeje, para que no digas que me mantengo en el anonimato hombre. Te agradecería que me explicaras cómo es una ortesis invertida, y, si no es mucho pedir, sus indicaciones.

Muchas gracias de antemano a quien responda

 

No puedo hablar por Javier Pascual, pero yo no estoy enfadado ni mucho menos. Es una discusión apasionante y apasionada ¿no? Estamos enfrascados en un dialogo socrático latino (por la pasión) y alguna enseñanza vamos a sacar.