DUDA ORTOPODOLOGIA

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Estimados foreros, me gustaría plantear la siguiente cuestión y espero que tema de debate:
Cuando en un paciente infantil se asocian anteversión femoral (ángulo de marcha disminuido) y retropie valgo que opinais del efecto varizante de la plantilla con que provoque un aumento de la tendencia a la marcha en add????
Que tratais primero y con que criterio????
El tacon de Thomas lo prescribis????
Aparte del control postural mandais algun tipo de ejercicio????

Un saludo

 

Estimado Enrique:
Una cuña pronadora de antepie reduce la marcha en adducción, sin interferir con la corrección de la pronación subastragalina.
Saludos de Teatino

 

Gracias Jose Antonio,
y en cuanto al tacon de Thomas?? aunque parece ser que no ha demostrado su utilidad, lo utilizais

UN saludo

 

Totalmente de acuerdo con Jose Antonio, y yo también le añadiría un gait plate lateral (prolongación del polipropileno hacia 4º y 5º), de esa forma tienes controlada la marcha en add.

Salu2 y suerte con el chico

 

Estimado Enrique, el tacón de Thomas te aumentará la marcha con puntas hacia dentro (ADD), lo correcto sería un tacón de Thomas invertido y la cuña pronadora de antepié. Algunas veces tambien se hacia tada esta corrección a una horma recta.

Saludos, jjalmudever

 

No me hablo con Thomas.
No se si me pierdo algo...

 

El tacón de Thomas en origen era para dar un apoyo subescafoideo y ayudar al cambrillón de acero en el enfranque, el alargo medial provoca una marcha en add, esta combinación de efectos fue muy utilizada por pediatras y traumatólogos para prescribir calzado con cuña supinadora de talón y ALI en niños con pìes planos y marcha en abd. En casos en que se observaba marcha e add y algo de metatarso varo se solía prescribir una horma recta y tacón de thomas con el alargo en lateral (invertido). Esto hoy no se prescribe casi nada, la pregunta del compañero Enrique sobre el tacón de Thomas puede tener su origen en aquellas costumbres de hace 20 años. A mi modo de ver el tacón de Thomas es muy bueno para corregir una marcha exagerada en abd y si además eso supone que, casi seguro, el calzado llevará un contrafuerte adecuado, se convierte en un buen complemento al tratamiento ortésico plantar.

 

Me refería al tacón de Thomas en general, si lo seguis prescribiendo en vuestros tratamientos, tanto el tacón de Thomas directo que nos provocará una rotación interna tanto como el invertido, que lo hará en externo como tu bien dices.
Lo que he leido es que no se ha demostrado su utilidad o efecto sobre las rotaciones.
UN saludo

 

Yo no lo utilizo, cuando lo he colocado ha sido bajo prescripción del trauma o pediatra. En cuanto a su utilidad si que te diría que funciona para corregir la marcha exagerada en abd en niños (3 a 6 años) pero yo creo que no corrige las rotaciones óseas. De cualquier forma es un tratamiento que está en desuso.
Saludos.

 

Hola Enrique,

Es una pregunta interesante... La verdad es que en mi experiencia los tratamientos agresivos para la pronación subastragalina (plantillas con cuñas supinadoras fuertes o "medial heel Skive" y arcos agresivos) tienden a cerrar más aún la marcha del paciente. No es una exageración pero cierran un poquito más la marcha.

El mejor tratamiento que he encontrado en mi experiencia para abrir la marcha del paciente es una cuña pronadora de antepie. Todavía no se explicar muy bien porqué ocurre pero al colocar una cuña pronadora de antepie la marcha del paciente se abre... !!!! Cuanto más grande es la cuña más se abre!!! Y en algunos pacientes más que en otros ¿? ¿? ¿?. El problema de poner una cuña pronadora de antepie es que produce mayor momento pronador sobre la articulación subastragalina y empeora la pronación del pie...

Es algo así como vestir un santo para desvestir a otro.... (o como se diga...)

Con estos pacientes tiendo a ser más agresivo con estiramientos y férulas que aumenten en rango de rotación femoral externo y les explico a los padres que las plantillas pueden empeorar levemente la posición del pie hacia dentro y que deben de ser más constantes con los ejercicios... No tengo experiencia a largo plazo para decirte si es mejor un abordaje u otro... de momento.

Espero que te ayude...

 

Rosa,

Te copio un estudio que realizamos hace unos años en el que usamos cuñas supinadoras y pronadoras de 7º al caminar en sujetos sanos. En ese estudio ya encontramos diferencias en el ángulo de Fick cuando los individuos usaban una cuña u otra. Eran diferencias pequeñas de medio grado, pero existían...

No estoy muy seguro pero creo que tiene más que ver (en mi opinión) con los mecanoreceptores en la planta del pie que con las posiciones del pie y la rodilla. Puede ser que al notar más presión o presión más fuerte en la zona medial del pie tendamos a cerrar más la marcha (lo contrario es más difícil para caminar) y al notar más presión o presión más fuerte en la zona lateral del pie tendamos a abrir más la marcha (igualmente lo contrarioi es más difícil para caminar)

Un saludo

 

Gracias Javier, ya tenía el artículo en mis manos, pero como bien dices las mediciones se tomaron en sujetos sanos, y la duda de Enrique entiendo que se le plantea ante pacientes con ambas patologías y que hasta el momento las cuñas supinadoras no te adducen más la marcha en todos los casos y no en todos por igual.

Si, posiblemente mucha parte de su acción sea por los mecanoreceptores, pero crees que éstos están actuando cuando realizas un molde sobre espuma fenólica???? y sin embargo, en este momento puedes observar diferencias sobre cómo va a variar la rotación de la cadera cada sujeto al simular la acción de una cuña supinadora en el pie.

Un placer tener conversaciones interesantes sobre pies, que nos aporten información clarificante. Muchas gracias.

Saludos,
Rosa Leyda.

 

Este estudio da datos de que eso es así en sujetos sanos. Es cierto que no tengo información de lo mismo en sujetos con alteraciones del ángulo de Fick, pero no veo porque esta acción de las cuñas supinadoras no vaya a funcionar exactamente igual que en sujetos en alteraciones del ángulo de Fick. Por otro lado, mi experiencia siempre ha sido esa. Las cuñas supinadores adducen un poquito más el ángulo de Fick durante la marcha.

No entiendo muy bien esto... Los mecanoreceptores de la planta del pie no actúan cuando tomamos un molde en espuma fenólica. De todas formas no creo que al tomar el molde en una espuma con el paciente sentado podamos reproducir lo que le va a producir en la cadera durante la marcha ¿Es eso a lo que te refieres?. Si es así yo opino que son cosas diferentes...

Un saludo

 

Lo siento si no me he explicado muy bien, quizás el problema está en que yo estoy interpretando la marcha en add como consecuencia de una anteversión femoral ( y podría ser por otras causas).

En el congreso de Barcelona vi una ponencia de Roberto Pascual, sobre patrones rotadores (patología de cadera) y cómo afectaba si estaba asociado a pie valgo o plano el tratamiento que se les aplicaba.
Al realizar el Test de Jack, podías observar como la supinación del pie influye en la posición de la rodilla (con el paciente en bipedestación) y realizar un pronóstico de cómo le afectará a la marcha, pero todo esto en estática, y por tanto no realizar tanto control si no querías rotar más la cadera internamente, en marzo lo comenté con él y claro ese pronóstico no sabemos si es como de verdad se comportará en dinámica.

Sólo es una aportación sobre la duda de qué patología tratar cuando tenemos las dos asociadas, en algunos pacientes podrás tratar la pronación sin influir tanto en la marcha en adducción y en otros te la cierra más (siempre que su etiología esté en la cadera).

Espero haber explicado bien a lo que me refiero.

Rosa.

 

Hace poco, buscando información sobre este tema, leí este artículo (Cibulka MT, Strube MJ, Meier D, Selsor M, Wheatley C, Wilson NG, Irrgang JJ. Symmetrical and asymmetrical hip rotation and its relationship to hip rotator muscle strength. Clinical Biomechanics, 2010 Jan; 25(1):56-62) en el que se valora la fuerza muscular de los rotadores de cadera en relación a la simetría/asimetría del rango articular de la cadera. Comparan la fuerza muscular obtenida en un test estándar a 0º de rotación con un test realizado a la mitad del rango articular (es decir, si un paciente tiene 70º de RE y 20º de RI el test se realizaría a 25º de RE, que sería la mitad).

El hallazgo clínico que encontramos en los pacientes con anteversión femoral/torsión femoral y que presentan una marcha en aducción es un aumento de la rotación interna y una disminución de la rotación externa. Si nos fijamos en los resultados que obtienen en este estudio en el grupo en el que los pacientes presentan una RI>RE podemos observar que al realizar el segundo test (donde se ha coloca la cadera en una posición de RI con respecto a 0º) se ha observa como los RE son capaces de generar una mayor fuerza. Por tanto, los rotadores externos se colocan en una mayor ventaja mecánica en este segundo test en RI.

Aquí va la hipótesis. La cuña pronadora de antepie genera un aumento de las FRS laterales al eje de la subastragalina, y por tanto generan un momento de fuerza pronador. A nivel de la tibia, eso se traduce en una RI tibial (debido al mecanismo de Windlass “inverso”) y que a nivel femoral provocaría una RI (¿existen estudios sobre esto? decir esto quizá sea aventurarme mucho). Al colocar la cadera en una posición de RI estamos poniendo en ventaja mecánica a la musculatura rotadora externa de la cadera.

Del mismo modo, podría explicarse como al controlar la pronación puede exacerbarse la marcha en aducción, debido al momento RE que se produce a nivel tibial y que suponemos que se transmite a nivel femoral, lo que podría en una desventaja mecánica mucho mayor a los RE de la cadera en los pacientes con marcha en aducción (y que presentan una disminución del rango articular de la RE).

Otro de los motivos por los que creo que esta pieza ayuda a abrir la marcha en relación a otras, es porque es capaz de favorecer la contracción de los rotadores externos durante la fase final del apoyo, donde el talón ya no está en contacto con el suelo (es la fase en la que, durante la marcha normal, se realiza la RE en bloque de toda la extremidad).

¿Creéis que los hallazgos de este estudio podrían tener relación en como la CPA actúa para abrir la marcha en pacientes con marcha en aducción?

Un saludo

 

Hola Felguera,

La verdad... es una hipótesis. Podría ser... Aunque ten encuenta que los cambios en la posición del pie con la cuña son muy escasos... no llegan a 1º en nuestro estudio.

Me quedo con eso que dices de que posiblemente la cuña pronadora de antepie aumenta la contracción de los rotadores externos. Posiblemente esa sea la causa. Ahora bien. ¿por qué?... Pues no tengo ni idea...

Un saludo

 

Hola a todos

Muy interesante tema el que se ha planteado. quiza la frase que mejor resume el tema es la que ha dicho Javier: "desvestir un santo para vestir a otro". En cierto modo es un poco contradictorio tratar un retropie valgo y una marcha en adducion de origen femoral. En mi experiencia si he encontrado que los tratamietnos agresivos para la pronacion tienden a adducir la marcha, sobre todo he visto esto en niños con pie plano valgo y en algunos casos he tenido que rebajar mis pretensiones ortopedicas a la hora de generar momentos de fuerza inversores sobre el pie. Sin embargo cuando me encuentro asociado a un pie plano valgo una marcha en adducion de origen femoral siempre mantengo el tratameitno del pie plano valgo mediante ortesis funcional con balance en inversion, ALI y medial heel skive de 4-5 mm, pero estas modificaciones siempre las incorporo en ortesis tipo gait plate. Es decir, hago una ortesis tipo gait plate incorporando otros elementos de las otrtesis funcionales. Esta combinacion me ha ayudado a que el patron de marcha de paciente sea mejor. Ahora bien, si me preguntais una explicacion mecanica creo que me poneis en un compromiso, no podria ofrecer una certera. Mi hipótesis esta en la linea que ha planteado Felguera y posiblemente los uqe estemos hacienrdo con todods los dispositivos ortopédicos sea favorecer el trabajo de la msuculatura rotadora externa frente a la rotadora interna. Yo dentro del protocolo de tto de estos pacientes incluyo de inicio tto de fisioterapia para potenciar rotadores externos de cadera y como modificacioens externas del calzado tanto un tacon de Thomas invertido como una cuña pronadora de antepie de 4 mm. Soy muy pesado sobre el tema de la fisioterapia y el trabajo que deben realizarlos pacientes een casa. Las férulas las incorporo en una segunda fase en funcion de la evolucion que este teniendo el paciente salvo situaciones como edad avanzada del pt o rango de rotacion interna de cadera superior a 80º sin hiperlaxitud. No obstante, creo que el trabajo de las ferulas tambien es sobre todo a nivel muscular. Tengo mis dudas sobre lel efecto que puedan tener en realizar una torsion del hueso (femur). En este sentido soy de los que piensan que los casos de marcha en adducion que mas mejoran no se deben a verdaderas rotaciones femorales. Estos creo que son los que evolucionen mal.

Un saludo

ANGEL OREJANA

 

Analizando los resultados del estudio, parece poco probable que suceda debido a lo que planteaba anteriormente, ya que, como dices Javier, los cambios en la RI son muy pequeños. El caso, es que, sucede.

Como un cambio en el momento de fuerzas que se están dando en el pie afecta al patrón de reclutamiento neuromuscular durante la marcha. Esto implica la habilidad del SNC para ejecutar el movimiento de la marcha de la mejor forma posible. Me pregunto hasta qué punto la posición del pie influencia negativamente la forma de reclutar la musculatura, y cómo conocer el mecanismo exacto nos podría abrir la puerta al tratamiento de otras patologías del miembro inferior. Este es un tema apasionante.

 

Si que es un tema realmente interesante... No obstante opino que no nos conviene olvidar que hasta la fecha es una teoría. Existen más o menos datos evidentes de que las plantillas modifican o pueden modificar los patrones de activación muscular por parte del SNC. No sabemos si es por eso por lo que se adduce la marcha levemente al utilizar cuñas supinadoras...

Puede que sea por eso o puede que estemos muy equivocados...

Un saludo

 

Hay muchas hipótesis sobre este tema y todas pueden tener parte de razón.

La explicación de la activación muscular y/o mapa de presiones plantar desconozco hasta que punto la evidencia que existe sobre el tema está consolidada.

En cuanto al uso de los rotadores externos de cadera si puede tener relación.
Un símil sería el twist off que se produce durante la fase de despegue de talón tardía hacia la propulsión girando todo el MMII en rotación externa. Esto mismo se puede intentar inducir de forma voluntaria con una cuña pronadora de antepie, no dándole todo el mérito biomecánico a la pieza en si, sino a que el cuerpo lo reconoce y hace rotar la cadera para salvar el suelo y desbloquear ese punto.
También puede verse como un punto de pivotaje sobre el cual hacer ese giro en rotación externa.

Porque hay que tener en cuenta que con un soporte plantar (con cuña pronadora antepie) en una anteversion femoral controlaremos solamente cuando la pierna contralateral pase por delante de la apoyada y tengamos que despegar ese pie del suelo.

 

Miguel,

Muy muy buena aportación... Me ha gustado mucho el correo. Creo que es muy cierto eso de que la pierna contralateral tiene que pasar por delante de la pierna apoyada. Lo he visto en algún caso y no había caído hasta que lo has escrito tú...

Muchas gracias y continúa con el buen trabajo que estás haciendo.

 

Buenos días.

Una teoría que me acaba de venir a la cabeza, y según me llega la traslado para su discusión al foro, por lo que ni está meditada, ni madurada ni comprobada.

La idea parte del eje rotacional del calcáneo. Corto y pego unos comentarios del hilo Calcaneus' instantaneous axis of rotation ?

Fuller
Another way of looking at it: Lower your heel to the ground with the forefoot in the air. It is possible to either supinate or pronate your STJ while lowering your forefoot to the floor. The movement of the calcaneus relative to the floor is somewhat independent of the movement of the STJ.
Actually the movement of the calcaneus relative to the talus is not influenced by the motion of either bone relative to the ground. The STJ axis describes the motion of the talus relative to the calcaneus. Both bones can be moving relative to the ground when they are moving relative to each other.

Kevin Kirby
The instantaneous axis of rotation of the calcaneus relative to the ground is determined by the rotational motions of the calcaneus relative to the ground. The instantaneous axis of rotation of the subtalar joint (STJ) is, instead, determined by the rotational motions of the calcaneus relative to the talus. Therefore, if the talus is rotating or translating relative to the ground, the spatial locations of the axis of rotation of the calcaneus and the spatial location of the STJ axis will not be the same. In other words, the calcaneal axis and the STJ axis are two very separate axes of rotation and may or may not be related to each other depending on what the translations and rotations of the talus are above the calcaneus.

La idea es que el calcáneo puede moverse en inversión ó eversión de manera independiente a la prono-supinación de la ASA (aunque está claro que influirá en ella).

En muchos de los casos en los que llegan a nuestra consulta niños con una marcha en aducción podemos observar como instantes antes del contacto inicial el ángulo que forma el pie con la línea de progresión de la marcha está normalizado (en otros no). Sin embargo, en cuanto se produce el contacto del talón se produce una rápida rotación interna que cierra dicho ángulo más allá incluso de la línea de progresión.

Pues bien, la teoría es esta. Es posible que esta eversión independiente del calcáneo tenga un papel relevante en la absorción de parte de las fuerzas de reacción del suelo en el contacto inicial. Cuando esto ocurre el calcáneo impacta por la zona portero-externa imprimiendo una fuerza de acción hacia adelante y hacia adentro (antero-interna) lo que provoca una fuerza de reacción del suelo hacia atrás y hacia fuera (postero-externa). La fuerza reactiva posterior provoca un momento plantarflexor del tobillo. La fuerza de reacción externa provoca un momento eversor del calcáneo. Es posible que la eversión independiente del calcáneo absorba parte de estas fuerzas sin provocar la pronación de la ASA, sobre todo en el plano transverso, durante los primeros instantes del contacto inicial.

¿Qué ocurriría si la eversión independiente del calcáneo fuera insuficiente?. Imaginemos por un momento que existiera una coalición subastragalina completa y que por tanto no existiera ningún movimiento de prono-supinación en ella. ¿Quién absorbería estos momentos reactivos externos?. La rodilla no, ya que sus movimientos en el plano transversos son mínimos. Seria la cadera a través de su rotación interna la que los absorbería. Pues bien, creo que es posible que cuando la eversión independiente del calcáneo es insuficiente para absorber estas fuerzas reactivas, es la ASA a través de la pronación en el plano transverso la que lo hace. Como consecuencia de ello aumenta en magnitud y sobre todo velocidad la rotación interna tibial, generando un cierre del ángulo de la marcha.

Esta teoría estaría en concordancia con varias situaciones:

- La frecuente asociación de la marcha en aducción en niños con pronación subastragalina.
- El cierre del ángulo de marcha con la utilización de cuñas supinadoras en estos casos, al limitar aun más la eversión calcánea mediante el aumento de la carga cinética supinadora.
- El cierre del ángulo de la marcha con la utilización de tacón de Thomas interno por el mismo motivo.
- La apertura del ángulo con la utilización de cuñas pronadoras de antepie al facilitar la eversión del antepie, absorbiendo de esta manera (más ineficientemente) las fuerzas reactivas externas.

¿Qué opináis?. ¿Se trata de una divagación o por el contrario seria una via interesante de investigación?

Saludos.

PD. Creo que este es un ejemplo claro de que lo importante es participar en el foro sin miedo a quedar como tonto. Animaros a consultarle.

 

Buenos días loro, como ya sabes soy un defensor a ultranza del foro, y me reafirmo en tu opinión de que aquí nadie queda como un tonto, divagar o dudar precisamente es propio de mentes inquietas, primer signo de la inteligencia. Lo que sí creo que es de . . . . . "no muy inteligentes", dejémoslo ahí es tener dudas y no intentar resolverlas por miedo al "qué dirán". Yo he preguntado cosas en el foro que estoy seguro mucha gente ha pensado "qué chorrada más grande", pero gracias a eso he resuelto mis dudas y cada vez me considero un poco menos tonto :bash: No tiene nada que ver el profesional que soy antes y después del foro, he aprendido muchísimas cosas que desconocía completamente, y he desaprendido otras muchas que creía totalmente fidedignas . . . . . lo dicho, el foro es en mi opinión la mejor herramienta inventada para los podólog@s después de la caja fuerte para esconder el dinero negro

Pasando al tema propuesto, me parece muy interesante tu aportación. En mi opinión tenemos un elemento más que nos puede ayudar mucho para variar el ángulo de marcha, que son los alargos del poliprepileno en la zona medial o lateral del antepié, para conseguir cerrar o abrir el ángulo de marcha respectivamente. Esto me lo enseñaron hace años, aunque ahora es más cool llamarlo "gait plate" lateral o medial . . . . . cuánto daño está haciendo la globalización Yo los uso mucho, a veces combinados con la cuña pronadora de antepié y a veces no, en función de cada caso.

Salu2 a tod@s . . . . . . y ¡¡¡¡¡¡opinad y dudad!!!!!

 

Me he puesto esa imagen en mi nick porque como sabréis soy un firme defensor del uso del castellano. Entiendo que hoy en día es muy importante dominar el inglés como bien se encarga de recordarme mi amigo Javi Pascual, pero también creo que muchas veces utilizamos el inglés de forma innecesaria , llegando a veces a niveles churriguerescos

Si decimos "cuña pronadora intrínseca de talón" queda ful, pero queda tope guay decir Lateral Heel Skive . . . . aunque no sea tan explicativo y clarificador para cualquiera que lo lea. Ya no digo nada de los que dicen "poron" en lugar de PORÓN, "foam" en lugar de ESPUMA . . . . ¿y cuando en unos años sean los chinos los que dominen el mundo, a hablar todos en mandarín?

Lo dicho, que no estoy en contra del uso del inglés, sólo es una pequeña crítica a su abuso. Recordemos que no todos los podólogos son de las nuevas generaciones multilingües, incluso algunos que supuestamente sí lo somos no vamos más allá del "inglés básico nivel usuario".