Fascitis Plantar e Hiperpronación

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Hola a todos,

En otro hilo de conversación hablando del MBT y la fascitis plantar se comentaba esto:

No estoy muy seguro de esta observación. Teoricamente tiene sentido pero en la práctica clínica la realidad es que la mayoría de los pacientes con fascitis plantar no son pies "hiperpronados". En mi experiencia, sólo una mínima parte de los pacientes con fascitis plantar tienen un pie "hiperpronado" o con pronación exagerada (ej: FPI de 9 o superior). De hecho los pies con tanta pronación suelen tener otros problemas como tendinitis de tibial posterior, dolor en el seno del tarso o dolor en el mediopie pero raramente cursan con una fasctitis plantar...

Por otro lado, actualmente existen muchos estudios que están de acuerdo en que la fascitis plantar cura de forma espontánea a los 9-12 meses (con o sin tratamiento) y unicamente un pequeño porcentaje de estos pacientes no consigue curarse y siguen con fascitis de forma recalcitrante (pero la realidad es que son un porcentaje mínimo). Después de eso, el paciente no vuelve a tener problemas nunca más (tanto si usa plantillas para corregir la pronación como si no las usa).

Con estas ideas en mente, mi pregunta es: ¿Cual creeis que es la historia natural de esta enfermedad? es decir, ¿cual creeis que es el proceso por el que comienza el dolor y el proceso por el que a los 9-12 meses se acaba y que papel juega la mecánica del pie en todo este proceso?

Un saludo y espero que sea una discusión entretenida.

 

Este argumento aunque pueda ser cierto, es falsable. Como ejemplo el siguiente argumento: está demostrado que en el largo plazo todos estaremos muertos, por tanto cualquier intervención médica es irrelevante. ¿Y el alivio de las aflicciones y las dolencias no es importante?

Esto también se aplica a la fascitis plantar, si aplicando un tratamiento podemos reducir la fase sintomática de la fascitis plantar a 6 semanas o menos ¿no es una gran mejora? Si reducimos el dolor y mejoramos la autonomía del paciente ¿no es una gran mejora? Mejorar la calidad de vida ¿no es una gran mejora?

 

Hola Javi,

Es cierto lo que dices. Totalmente cierto. Pero no me refería a eso...

Hay estudios que han mostrado que las intervenciones para la fascitis plantar son más eficaces que el placebo. El paciente se cura antes en 2, 3, 4 meses y es evidente que eso es una mejora para la calidad de vida del paciente y es mejor hacerlo que no hacerlo. Totalmente de acuerdo. Yo recomiendo a mis pacientes con fascitis plantar que se traten porque mi trabajo consiste en "intentar" mejorar la calidad de vida de mis pacientes (ojo digo "intentar" y no digo "mejorar"). Defiendo que hay tratarla cuanto antes para eliminar o paliar en la medida de lo posible el dolor de los pacientes. ¿OK?

Ahora bien. Lo cierto es que la historia natural de la enfermedad dice que a los pacientes curan de forma espontánea sin tratamiento en 9-12 meses y mi experiencia clínica también es esa (esto no quiere decir no haya que tratarlos, ya que con el tratamiento se puede mejorar ese tiempo y se pueden curar antes). Sin embargo, esto me hace pensar si realmente el problema mecánico es tan importante o la mecánica influye como nosotros pensamos que influye ¿?¿?.

¿Porque esos pacientes se curan y no vuelven a tener síntomas si su pie sigue siendo el mismo y siguen andando lo mismo? Conozco muchos casos (y seguro de que vosotros también) de pacientes que les pusieron una o dos infiltraciones y ya está, se les quitó el problema. No hubo ningún tratamiento mecánico y se les curó el problema (OJO, también conozoco casos que no ocurrió eso - pero la realidad es que hay muchos casos que ocurrió eso). ¿Porqué curan espontáneamente o con una infiltración si no se modifica la mecánica del pie? ¿Acaso hay algo en la fascia que le permite curar y "estirarse"?. La mecánica influye y es cierto eso, pero ¿Cuanto? ¿Como? y ¿porqué muchas se curan sin tratamiento mecánico?

Un saludo

 

Hola a todos!
Mi primera respuesta en el foro y no tengo nada que decir.... de verdad. Ahora sí que sé que ya no sé nada....
Ayer me desanimó un poco, la verdad, pero bueno, hoy estoy de otro humor. Lo que quiero es empezar a aprender otra vez, así que tú nos dirás Javi!
Un saludo.
Lorena Ramos.

 

Jejeje...

Bienvenida Lorena :welcome:

Comentado un poco lo que dice Javi, si me he dado cuenta en ese detalle y tambien que casi todos los pacientes por su trabajo pasan muchas horas de pie o caminando mucho (camareros, vigilantes de seguridad, limpiadoras..).

A estos pacientes cuando vienen a consulta y mientras les confecciono las plantillas les pauto medidas antinflamatorias como AINES, baños de contraste, aplicacion de hielo en la zona y vendaje neuromuscular y casi todos cuando vuelven a los 10 dias a recoger sus plantillas me comentan que el dolor a desaparecido por completo o casi.

En cambio, cuando son pacientes con sintomatologia por ejemplo en el Tibial Posterior, con las mismas medidas antinflamatorias y vendaje, me comentan a los 10 dias que notan mejoria, pero no gran cosa.

 

Javi hacía mucho tiempo que no manteníamos un debate parecido. Es intelectualmente estimulante.

Todos hemos pasado por esta fase. Es mejor plantearse preguntas y buscar respuestas; aunque hayan preguntas que por ahora no tengan respuesta.

Hace 5 años tuvimos un interesante debate sobre ¿Porque funcionan las plantillas?. Y comenté que el mecanismo de acción de las plantillas tenía 2 dimensiones:

1. Dimensión física: cambios cinéticos, cinemáticos, electrofisiológicos del sistema neuromuscular, propioceptivos y dolor.
2. Dimensión psicológica: percepción del estado de salud, percepción del dolor, demandas y deseos.

Ambas dimensiones también se pueden aplicar la etiología de los trastornos clínicos que observamos. Ha existido y aún perdura una corriente en la biomecánica podológica que intenta explicar condiciones patológicas desde una perspectiva puramente mecanicista; como ejemplo (aplicado a la fascitis plantar) tenemos el artículo de Eric Fuller en JAPMA:

EA Fuller The windlass mechanism of the foot. A mechanical model to explain pathology JAPMA January 1, 2000 vol. 90 no. 1 35-46 (si clicáis os llevará al artículo completo)

Este artículo ha tenido 84 citaciones en 12 años . Un impacto importante en nuestro pequeño mundo.

Nunca me he sentido cómodo con esta reducción de la patofisiología del pie a una relación causa efecto mecánica que se puede simplificar en un diagrama de cuerpos libres; por la sencilla razón que contradice mis observaciones clínicas.

Por otra parte, ¿todas los diagnósticos de fascitis plantar son realmente fascitis plantar? Tal como sabemos que los espolones de calcáneo no duelen per se; y no todas aquellas condiciones que diagnósticamos como fascitis plantar lo son o tienen una etiología mecánica.

 

Hola a todos...

Me gustaría hacer algunas observaciones. Estoy bastante de acuerdo en esto que comenta Javier de que no resulta muy práctico reducir la fisiopatología del pie exclusivamente a causas mecánicas... y eso es algo que a nivel clínico es fácil de comprobar porque vemos a menudo pacientes cuya sintomatología no cuadra del todo con sus perfiles biomecánicos...

Mi experiencia clínica es reducida (apenas llevo 3 años ejerciendo) y no es que haya tratado cientos de fascitis pero puedo hablar de mi experiencia personal y en mi caso, esté yo mismo autosugestionado o no... a veces haciendo deporte he notado molestias compatibles con lo que todos sabemos que produce la fascitis... y me he tratado a mí mismo con estiramientos a conciencia de la musculatura posterior de la pierna y reposo relativo... y resulta muy efectivo...

Fruto de esa observación en mí mismo, sumado a las diferentes teorías sobre la fisiopatología de la fascitis... cuando me llega un paciente con un cuadro clínico compatible con fascitis lo primero que hago siempre es explicarle con detalle la importancia de abordar la inflamación, el dolor y el exceso de tensión muscular... y para ello les pauto estiramientos, hielo (2-3 veces al día en sesiones de 10-15 minutos) y algunas veces vendaje neuromuscular... además de reposo en la medida de lo posible. Con estas medidas, hasta la fecha... todos los pacientes han mejorado significativamente en un plazo de 2 semanas (insisto en que es una casuística muy pequeña, ridícula en términos científicos desde luego) y cuando esa mejoría no es del todo definitiva hago uso bien de plantillas (para controlar hiperpronación si la hubiera y por el efecto propioceptivo), bien de férula nocturna antiequina (para reforzar el estiramiento)...

Se que nada de esto es muy científico.... y que es lo típico del "yo hago esto y me funciona" pero es lo que puedo aportar a este interesante debate en este momento... menos es nada!

Un salu2

PD: Por cierto que respecto a las férulas nocturnas antiequinas (que también pueden usarse viendo la tele, vaya!), a mí personalmente me gustan mucho unas fabricadas por 3M y que se compran directamente en EEUU. Yo las localicé en ebay... no salen mal de precio y en cuanto a calidades de los materiales... lo habitual de 3M. Pregunté a un comercial de la marca y me dijo que no se comercializaban en España por ahora... os dejo el enlace por si os interesa...

http://www.ebay.com/itm/Futuro-Nigh...652?pt=LH_DefaultDomain_0&hash=item41579dc13c

 

Como veréis en el embalaje... ellos mismos la recomiendan para el tratamiento de la fascitis... que bien puede no significar nada pero de cara al paciente... cuando le plantas la férula y leen "FASCITIS PLANTAR" es mucho más fácil primero que acepten su uso y segundo que se refuerce el efecto placebo...

 

Un tema bastante relacionado con la fascitis es el espolón de calcáneo... Supongo que el abordaje terapéutico que hacéis sera prácticamente el mismo, ¿no es así?. Ya que hay muchos compañeros que comentan que lo que realmente duele, es la "inflamación" de la fascia y no la presencia del espolón propiamente dicho... Qué pensáis de las infiltraciones con corticoides como tratamiento coadyuvante a otros muchos ya mencionados: estiramientos, crioterapia, férulas nocturnas, VNM o Funcionales y un largo etcétera... Gracias de antemano, y enhorabuena por el tema de debate, que siempre resulta interesante.

 

Hola de nuevo. En relación a esto que comentas del espolón... yo creo que no es una "opinión" de algunos compañeros... sino una evidencia clínica... en el sentido de que vemos muchos espolones asintomáticos. Si lo que doliera es el espolón... cabría pensar que mientras haya espolón debería haber dolor... si no de forma constante... si de forma esporádica al menos...

Por otro lado, si uno investiga e interroga bien al paciente con espolón casi siempre acabas encontrando un episodio reciente o no tan reciente pero compatible con una fascitis. En este sentido es lo mismo que ocurre cuando te llega un paciente con síndrome de predislocación en estadío avanzado y cuando le interrogas recuerda que una vez "tuvo un dolor muy importante en esa zona... como si pisara sobre una pelota y desde entonces el dedo se ha ido poniendo así"

El uso de corticoides es un poco controvertido como bien dice Javier Pascual al principio, porque unas veces parece funcionar perfectamente... otras no funciona y el paciente te llega desesperado. En mi opinión, usar corticoides como primera opción puede enmascarar la etiología de la lesión que es en lo que deberíamos centrarnos y es lo que pienso que motiva este debate. Esa es mi opinión...

Un salu2

 

Hola Javieres, Raul, Lore y demás compañeros...

La verdad que es estimulante un nuevo debate así... En mi experiencia podría decir que he visto dos grupos de pacientes más o menos diferenciados. Un primer grupo tiene dolor que es un poco distal. El dolor se localiza en la inserción de la banda central de la aponeurosis plantar, pero un poco más distal al calcáneo a la tuberosidad medial del calcáneo (como 1 o 2 cm). Ese es el punto de máximo. Tiene dolor matutino que cede con antiinflamatorios y responde bien (muy bien) a vendaje funcional (tipo Low Dye Tape) y con plantillas suelen ir también bien. Creo que la tensión en la fascia plantar al caminar es importante en este grupo. No están hiperpronados, pero se puede objetivar cierto componente de pronación al caminar.

Sin embargo, también he visto otro tipo de pacientes en los que el dolor no es en la inserción sino que la zona central de la tuberosidad del calcáneo (más centrado en el talón y más posterior). Los síntomas dolorosos son muy similares excepto por la localización exacta del dolor. Estos pacientes no funcionan bien con vendajes de tipo Low Dye (como en el grupo anterior) y las plantillas "ni fú ni fa"... Sin embargo funcionan muy muy bien con infiltraciones. De hecho, muchos de estos casos con infiltración se le quitan todos los síntomas... Estos pacientes te dicen que el dolor les sube por el reborde posterior del calcáneo hasta el tendón de Aquiles . Aunque la verdad es que los otros támbién lo dicen a veces Muchas veces me da la impresión de que con estos pacientes tienen un problema en la tuberosidad posterior del calcáneo (tipo de fractura de estress o algo así) y no en la fascia.

Mi pregunta es... ¿Puede que sean condiciones diferentes? ¿¿¿Una es una cosa más mecánica y funiona mejor con tratamiento mecánico y otra es una cosa más inflamatoria (y funciona mejor con tratamiento inflamatorio??? Es la única explicación que le veo... Aunque quizá esté muy equivocado en todo esto y es un lío mío.

Me gustaría saber vuestra opinión en este sentido. No se..., casos que hayais visto así..., anécdotas que os han chocado o que os han hecho reflexionar en esto, si veis lo mismo que yo o me estoy volviendo loco

 

Hola de nuevo a todos.

Javier, en relación a esto que comentas de que algunos casos tienes la impresión que tienen más que ver con un daño óseo... ¿no te has planteado pedir RX para estudiar de forma comparativa unos y otros?. Yo puedo aportar poca experiencia clínica en esto aunque intentaré fijarme mejor en esto que comentas en adelante...

Tengo una pregunta respecto al vendaje Low-Dye... ¿cómo lo pautas? El primer vendaje el día de la consulta y luego? No es incómodo para el paciente? Yo algunas veces he usado vendajes neuromusculares pero no termino de confiar mucho en su uso (soy un poco escéptico) aunque cuando intuyo que hay un componente psicológico que está influyendo en el problema (típico paciente desesperado que te dice que lo ha probado todo) sí intento aprovechar el efecto placebo... y las 4 o 5 veces que lo he usado ha dado un resultado más que aceptable...

Tenéis protocolos más o menos establecidos de cómo manejar a estos pacientes? Confiáis más en unos tratamientos que en otros? Hacéis uso de plantillas si sólo existe fascitis sin un componente mecánico claro que la produzca?

Un salu2

 

Hay un tercer grupo que presenta un dolor localizado en los bordes laterales del talón.

 

Buenas noches a todos.

Se ha señalado en este hilo a la hiperpronación como agente mecánico causal de la fascitis plantar y no voy a desmentirlo, pero como dice Javier Pascual, en muchos casos esa hiperpronación no existe y estoy totalmente de acuerdo con él.

Sin embargo, tampoco es necesaria una hiperpronación para que siga siendo la pronación responsable mecánico de la fascitis (lo siento, pero yo SI soy abiertamente mecanicista... asi que el que quiera, ya puede :deadhorse. Basta una fuerza suficientemente importante (repetitividad e intensidad) sobre esta, para generar y/o perpetuar la sintomatología... y la lista es larga (acortamiento musculatura posterior, fascias anatómicamente cortas, primeros radios en FP, ángulos de marcha abiertos, equinos anteriores, centro de presiones adelantados, antepies valgos,...)

Pero no es ningun motivo de esa lista sobre el que me gustaría centrarme, ya que la mayoría de vosotros conoceis de sobra la patomecánica, si no del papel que influye el calzado en mucho de estos casos. ¿Sabeis cual es el colectivo que con frecuencia acude a mi consulta con fascitis?... trabajadores con calzado de seguridad. Es increible la cantidad de ellos. Con el tiempo me he vuelto un escrupuloso investigador zapatero, escudriño ferozmente el calzado que llevan mis pacientes y sobre todo, el que van a llevar con mi soporte plantar (seguro que ya os habeis dado cuenta de ello en otros hilos). Pues bien, en la mayoría de estos casos el calzado, durisimo en general, suele tener una suela que cede en la zona concava que no esta en contacto con el suelo, generando un pico de presión proximal en el borde o punta del tacón que no cede, y que va verticalmente sobre la inserción de la fascia plantar ó un poco mas distal a ella (1 0 2 cm). Esto ocurre tambien en calzado de calle, sobre todo en calzado femenino... ¿Como creeis que se produce esos helomas al inicio del ALI o un poco más centrales, donde se supone que no debería haber presión?, pues la hay... la zona distal del tacón en zapatos cuyo cambrillón o no existe o es demasiado blando. Este calzado de seguridad se usa muchas horas al dia, muchos dias a la semana, muchas semanas... demasiada presión focalizada.

Otro tema con respecto al calzado es que el pie no se comporta igual descalzo que calzado... ¿hemos explorado al paciente calzado?, porque puede que si hiperprone con el calzado "adecuado".

Un saludo a todos.

 

Hola a todos:

Desde mi humilde opinion pienso que principalmente hay dos tipos de fascitis, por llamarlo de alguna forma. La 1º las que tiene mas componente mecanico que inflamatorio, y las 2º las que tienen mas componente inflamatorio que mecanico. No se si me explico, opino como loropericoluis que la etiopatogenia de fascitis es mayormente de origen mecanico.

Por tanto hay algunas que su sintomatologia es mas mecanica y solo duelen al caminar o bipedestacion y no tanto en reposo o con los primeros pasos del dia. Y otras que al contratio su sintomatologia es mas inflamatoria. El paciente comenta que le duele mas en reposo, pero en cambio en dinamica solo con los primeros pasos del dia y luego nada. Por que?, pues no lo se....me pasa como a Javi.

De esto ya hemos hablado y opino igual que tu, pero en la fascitis para crear sintomatolia es mas importante el "timing" o el momento qque se produce ese exceso de pronacion (ya sea mucho o poco) que la posicion del pie o lo pronado que lo tenga.

Como ya comente antes por encima, a estos pacientes cuando vienen a consulta y mientras les confecciono las plantillas les pauto medidas antinflamatorias como AINES, baños de contraste, aplicacion de hielo en la zona y vendaje neuromuscular. Y a todos les pauta una plantilla, ya que en mayor o menor medida presentan un factor causal mecanico.

Como ya dije, hay muchos que cuando viene a recoger su ortesis ya les ha desaparecido el dolor, pero les recomiendo el uso de la plantilla para evitar que vuelva a molestar la fascia o para terminar de quitar el dolor en caso de que con las medidas antinflamatorias no halla desaparecido del todo la sintomatologia dolorosa.

A estos pacientes cuando vienen a consulta y mientras les confecciono las plantillas les pauto medidas antinflamatorias como AINES, baños de contraste, aplicacion de hielo en la zona y vendaje neuromuscular y casi todos cuando vuelven a los 10 dias a recoger sus plantillas me comentan que el dolor a desaparecido por completo o casi.

A estos pacientes cuando vienen a consulta y mientras les confecciono las plantillas les pauto medidas antinflamatorias como AINES, baños de contraste, aplicacion de hielo en la zona y vendaje neuromuscular y casi todos cuando vuelven a los 10 dias a recoger sus plantillas me comentan que el dolor a desaparecido por completo o casi.

A estos pacientes cuando vienen a consulta y mientras les confecciono las plantillas les pauto medidas antinflamatorias como AINES, baños de contraste, aplicacion de hielo en la zona y vendaje neuromuscular y casi todos cuando vuelven a los 10 dias a recoger sus plantillas me comentan que el dolor a desaparecido por completo o casi.

Tienes razon, pero pienso que este tercer grupo es un estadio mas avanzado y con mas componente inflamatorio del segundo grupo que dice Javi, con dolor mas centrado en el centro del talon.

 

¿Y cual sería la etilología de talalgias que cursan con inflamación pero con un factor mecánico intrínseco secundario o incluso inexistente. A mí se me ocurren 4: origen vascular, origen infeccioso, origen reumático o bien un daño provocado por un calzado( factor mecánico extrínseco). En este último caso, al cesar el uso de ese calzado concreto y tratar la sintomatología (inflamación y dolor) el problema desaparece.

Pero no tod@s. Por tanto hay otras variables relacionas con las características morfológicas y fisiológicas del individuo. Por ejemplo un pie laxo (bioquímica del tejido conectivo) será más propenso que uno más rígido a sufrir esta dolencia por la influencia del calzado.

Si; pero ¿cual es el motivo que un tratamiento ortopédico no funcione? (que es la pregunta que lanza Javier P.)

Podríamos establecer las siguientes posibilidades:

1.- Error diagnóstico y error de diseño del tratamiento ortopédico
2.- Error diagnóstico y acierto diseño tratamiento ortopédico
3.- Acierto diagnóstico y error de diseño del tratamiento ortopédico
4.- Acierto diagnóstico y acierto diseño pero no cumplimiento terapéutico
5.- Acierto diagnóstico y acierto diseño y cumplimiento terapéutico
6.- Acierto diagnóstico, acierto diseño, cumplimiento terapéutico pero calzado inadecuado.

¿Cómo distribuimos cada paciente en cada escenario? En la opción 2 ¿Cuales son las talalgias que se podrían confundir con una fascitis plantar sin origen mecánico?

Ah! El cambrillón! Cuanta razón tienes. Este asunto lo comenté hace 4 años (post #3) en el hilo Calzado y ortesis: ¿enemigos irreconciliables?

Pero se puede compensar en función de la forma geométrica de la plantillas. ¿Has leído el hilo Why are high arched orthoses stiffer than low arched orthoses?. Mirad el diagrama de Dave Smith en el post #61 y el resumen de Simon Spooner en el post #71.

Resumiendo la discusión, llegamos a la conclusión que dependiendo de la presencia o no de cambrillón y características de este; la plantilla se deformará al aplicar la carga de una forma u otra dependiendo de la altura de sus arcos.

 

Hola de nuevo a todos, me gustaría aportar mi granito de arena en al conversación.
Recientemente he asistido a un curso donde nos han presentado ciertas teorías interesantes al menos para mi.

En primer lugar, hablamos de fascitis como si fuera la única estructura capaz de producir dolor a ese nivel ( me incluyo). Pero nos mostraron cortes sagitales de piezas anatómicas en las cuales se apreciaba perfectamente como a nivel plantar la inserción de la fascia en el calcáneo era mas plantar y posterior al tubérculo interno del calcáneo en numerosas veces y además parecían tener casi una continuación de tejido conectivo hasta la zona posterior del calcáneo.
Esto lo comento porque nos hablaban de la etiología de los llamados "espolones" relacionándola directamente con una miositis o entesistis del Flexor corto del pie.

Esto me resulto bastante interesante ya que daban cierta justificación a las variables clínicas que encontramos a diario, como por ejemplo habéis comentado, las diferentes localizaciones del dolor a la digito presión.

También me gustaría decir que no conozco la evidencia de estos diagnósticos, no obstante por el foro disponemos de "foreros" que son casi bibliotecas andantes, y me gustaría que debatieran sobre esto que expongo.

Por otra parte creo que no se puede hablar de infiltraciones de resultado controvertido si no hablamos de cuanto? donde? y que? se infiltra, por que estaríamos ante conclusiones muy sesgadas. Es como asegurar que las plantillas no hacen nada porque un estudio comparativo entre plantillas y no plantillas, dice que los resultados son los mismos, de que plantillas hablamos? de que pacientes hablamos? han sido diagnosticados correctamente? Etc.

En fin espero haber aportado algo al debate.

Saludos

 

Repasando hilos anteriores; he recordado una aportación de Javier P. sobre las neuritis por compresión (que puede tener un origen mecánico o no) en casos de talalgias. Post #11 en el hilo Talalgias. Diagnóstico diferencial

 

Hola Jpodom,

En mi opinión las infiltraciones son el tratamiento más eficaz para la fascitis plantar a corto-medio plazo y en algunos casos a largo plazo incluso. Yo diría que el resto de tratamientos son "coadyudantes" de la infiltración y no al revés...

Un saludo

 

Estoy de acuerdo... Aunque también estoy de acuerdo con Raúl, tendería a englobarlo más en el segundo grupo e dolor centrado en el talón que ocasionalmente va por los bordes laterales hacia arriba...

Esto es muy común después de una infiltración en el segundo grupo. Mejoran mucho el dolor pero te dicen que les queda dolor ahora en los bordes laterales

 

Quote:
Originally Posted by Raul Murcia
La 1º las que tiene mas componente mecanico que inflamatorio, y las 2º las que tienen mas componente inflamatorio que mecánico.

Esas son las gran olvidadas, ya que muchas veces por nuestra forma de pensar, nada mas que vemos una fascitis buscamos el exceso de pronacion y "olvidamos" todo lo que has dicho. Totalmente deacuerdo.

 

Hola a todos,

La verdad que está siendo interesante la discusión y os doy la enhorabuena por vuestra participación.

Sin embargo, tengo que decir qu estoy "parcialmente" de acuerdo con todo lo que habeis dicho y digo parcialmente porque la realidad es teóricamente todo tiene sentido pero la realidad práctica nos llama la atención por otras cosas...

Estoy deacuerdo con "loropericoluis" en que existe un componente mecánico... tiene que haberlo seguro!!!- Pero es muy posible que el componente mecánico no sea el que nosotros pensamos. No olvidar lo siguiente: la inmensa mayoría de los pacientes cura espontáneamente en un periodo de 9-12 meses y casi ninguno vuelve a recaer en el problema. Si fuera un problema exclusivamente mecánico deberían de recaer a los 2 años, 5 años, 5 años... y eso no ocurre.

Estoy de acuerdo con Juanjo que quizá no sea la fascia, pero la realidad es que las ecografías en estos pacientes muestran de forma consistente un engrosamiento de la fascia en todos los casos más o menos evidente...

Resumiendo, este es el escenario que yo manejo actualmente mirandolo con perspectiva. Imagínate no estoy hablando de la fascitis sino que estoy describiendo una patología "nueva":

1.- Tengo una patología que afecta a un gran número de la población, probablemente de las más comunes enel pie, especialmente a los que empiezan a correr o a los mayores de 50 con sobrepeso. Algunos pronan y otros no. Algunos tienen limitación de la flexión dorsal y otros no... Pero lo realidad es no va necesariamente asociada a una mala alineación del pie.

2.- La mayoría de los casos de esta patología se curan con tratamiento conservador, exceptuando un porcentaje muy pequeño de pacientes en los que persisten los síntomas durante años. (- Esto es curioso porque mecánicamente lo más efectivo mecanicamente sería cortar la fascia -a pesar de que eso es desastroso para la función del pie-) Mecánicamente el mejor tratamiento sería quirúrgico y la realidad es que el tratamietno conservador es casi más efectivo.

3.- Da igual el tratamiento conservador que se utilize, todos acaban curando. Unos antes y otros después, pero la gran mayoría acaba curando independienmente de cual sea ese tratamiento. Incluso sin tratamiento, se curan en 9-12 meses. Unos hacen fisioterapia, otros plantillas, otros hacen estiramientos, otros se infiltran, otros usan Night Splint por las noches... y un largo etc... En definitiva, da un poco igual lo que hagan porque la gran mayoría (más del 90%) se acaba curando. Eso sí, el tiempo de curación no es el mismo de unos tratamientos a otros (y en mi opinión eso es basicamente en lo que se diferencian los tratamientos).

4.- Una vez que ya están curados. La gran mayoría de los pacientes abandona el tratamiento (estiramientos, plantillas, Night Splint, etc..., es decir, muchos de ellos lo usan una temporada y ya no vuelven a usarlo) y la patología no vuelve a reproducirse nunca más en la gran mayoría...

Esta es mi visión actual. Quizá es un poco exagerado en algunos aspectos pero es así a grandes rasgos

¿Y tú qué opinas?

Javi...

PD: Ahhh, se me olvidaba. ¿Hay alguien capaz de darme una explicación coherente a porqué funcionan los estiramientos de la fascia plantar? ¿Cual es el mecanismo? La realidad es que funcionan pero ¿Qué sentido tiene tensar más la fascia? ¿No la tensamos ya lo suficiente cuando cargamos peso en ella?

 

Repasando tu comentario de hace 2 años y unas fotos de un curso de disección que hice hace 3 años, he observado un hecho: en el pie hay gran cantidad de estructuras anatómicas en un espacio muy pequeño.

Desde mi punto de vista, lo que describes es un trastorno neurológico: neuritis por compresión (como una ciática). Por diversos motivos, estructuras anatómicas se engrosan (vientres musculares y aponeurosis) comprimiendo los ramales nerviosos adyacentes. La compresión es al fin y al cabo, un problema mecánico.

Una vez, estas estructuras vuelven a su tamaño original, la compresión cede y la sintomatología desaparece espontáneamente. O bien, el cerebro desconecta estos ramales bloqueando la transmisión de la sensación dolorosa.

Supongo que reducirán el engrosamiento de la misma y la compresión será menor.

 

Javier,

Es cierto lo que dices. Tiempo antes tenía tendencia a pensar que el problema era más neurológico o de otra estructura más que la fascia plantar. Pero actualmente pienso que es más de la fascia. Cada vez creo menos en la contribución de factores de compresión nerviosa en todo este proceso.

Existe un factor mecánico claro en todo el proceso y los corticoides funcionan de manera muy eficaz en la mayoría de los casos...

¿Y si lo vieramos como un problema de una rotura de la fascia en un momento dado? La teoría sería la siguiente: Es decir, todos cuando caminamos tenemos tensión en la fascia plantar. Algunos más y algunos menos. Quizá en un momento dado nos pasamos y la fascia se "rompe" o se "microrompe". Eso comienza un proceso de degeneración en la zona que, debido a que no se le quita tensión casi nunca, hace que la fascia engrose y de los típicos síntomas que vemos en los pacientes. Pero quizá todo empezó en un momento dado (un episodio concreto que hizo que la fascia se rompiera). Es evidente que pacientes con un pie con más tensión en la fascia en condiciones normales estarían más predispuestos a que eso ocurriera que pacientes que no tienen tanta tensión en condiciones normales. Puede que eso explique que aparece en tipos de pie muy diferentes. Posteriormente el cuerpo comenzaría a reparar el proceso y eso se conseguiría en un periodo más largo de lo normal (9 - 12 meses) debido a que la carga normal no le deja sanar. Esto también explicaría que cualquier tratamiento acaba funcionando (algunos mejor que otros).

Puede ser el paciente continúe con su vida normal (casi siempre con menos actividad que en su etapa anterior) y nunca más vuelva a tener ese problema específico porque nunca más vuelve se le vuelve a "romper" la fascia. Eso ocurrió en un momento dado y ya está. El algunos casos, sin embargo, la fascia se rompe de forma crónica y mantienen síntomas durante años (un pequeño porcentaje). Otra explicación a esto es que la fascia se estirara. Es decir, después de todo este proceso la fascia queda más "larga" o más "elongada" y nunca vuelve a tener un nivel de tensión como anteriormente... Esto último es una idea mía muy peregrina que no tiene ninguna base científica...

¿Es posible lo que digo? ¿o no tiene sentido? Sigo pensando que la historia natural de la enfermedad es clave para entender todo el proceso patológico. Al fín y al cabo nosotros vemos a los pacientes en un momento concreto a lo largo de todo el periodo en el que la enfermedad se crea, se desarrolla y sigue su curso habitual... Muchas veces perdemos perspectiva por eso ya que no vemos pacientes a tan largo plazo o no entendemos el proceso natural de su enfermedad...

Saludos y estimulante discusión...

 

Hola Javi, me gusta mucho esta teoria que has pensado, sobre todo lo que hemos comentado de la fascia. Sobre esto, seria muy interesante realizarles a pacientes en el momento de presentar la sintomatologia dolorosa una Ecografia o mejor un RM de la fascia, y transcurridos unos meses y tras la desaparicon del dolor, volver a realizarles la misma prueba y ver que ha sucedido en la fascia. Pienso que podria ser interesante y despehar algunas dudas, ya que siempre pedimos pruebas cuando hay dolor en la fascia, pero nunca cuando este ha desaparecido.

Un saludo

 

Le veo dos problemas a esta teoría:

1.- El paciente mejora con corticoides, pero el tratamiento farmacológico sólo trata la sintomatología; la rotura en la fascia perduraría hasta su cicatrización. Sería necesario corticoides para el proceso inflamatorio inicial y resposo o bien inmovilización (con un walker o un Aircast).

2.- Los corticoides retrasan la cicatrización del tejido conectivo. ¿No empeorarían los pacientes? En algunos casos, vemos justamente esto, después de las infiltraciones el dolor empeora.

 

Javier,

Entiendo lo que dices en el punto 1, pero la realidad es que la mayoría de los pacientes hace reposo (Relativamente) después de la infiltración. Especialmente dejan de hacer deporte, correr, etc... y eso ayuda. De hecho, lo que van mal con las infiltraciones son aquellos que no paran o paran poco (por su actividad profesional: camareros, etc...). Mejoran algo con la infiltración, pero poco...

Lo del tejido conectivo es un concepto teórico en el que hasta la fecha no se ha aclarado 100% (igual que la fascitis plantar :hammer. Las pruebas en el laboratoria han mostrado un enlentecimiento del metabolismo del colágeno con el uso de corticoides. Igualmente se han dado casos de roturas tendinosas posteriores a la infiltración con corticoides. Pero siempre se asocia al uso de corticoides con baja solubilidad. La composición que acompaña al corticoides puede ser acetato o fosfato (o ambas ej: Celestone Cronodose). Las soluciones de acetato tienen una solubilidad menor (más tiempo en el tejido y un efecto más prolongado) y se asocian a mayor degradación del colágeno y tejidos blandos. Las soluciones de fosfato tienen una solubilidad más alta (menos tiempo en el tejido y acción más corta) y se asocian a menor degradación de colágeno y de las partes blandas. Igualmente si el compuesto es "fluorado" (no se si esta palabra existe... que tenga fluor el corticoide) se asocian a solubilidad menor (EJ: Triamcinolona) y a mayores problemas de degeneración. Todos los problemas relatados en la literatura siempre se han asociado al uso de corticoides de baja solubilidad, es decir, soluciones de acetato y soluciones de acetato con compuestos fluorados. Las soluciones de fosfato son mucho más seguras en ese sentido... Las guías de reumatología recomiendan el uso de agentes con alta solubilidad y evitar el uso de compuestos fluorados.

Lo que quiero decir con todo esto es que las infiltraciones de corticoides no serían un problema en el modelo de fractura de la fascia si se usan los corticoides adecuados, e, igualmente podrían ser un problema si no se usa el corticoide adecuado.

Un saludo

 

No obstante todo esto no deja de ser muy teórico...

 

Nunca te irás a dormir sin saber algo nuevo. Gracias por la info sobre los corticoides; desconocía está información.

 

Imagen de un cambrillón metálico

 

En cuanto a lo que comentáis sobre los corticoides, habría que señalar que la triamcinolona podría causar mas rotura de tejido por su formula fluorada y por eso lo llaman depot (trigon depot). Es decir, de liberación prolongada, vamos que como pasa mas tiempo allí, pues rompe más tejido e imagino que por eso una mala elección de un corticoide según la patología puede acabar roturas prematuras de un tendón, fascia,…
(Por favor Javier corrígeme si me equivoco)

Entonces, si una rotura, depolimerización o atrofia de un tejido causa mejoría, que significa esto? Puede ser que el diagnostico no sea acertado, ya que retrasa la cicatrización y habría mas dolor.

En un curso me dieron una explicación sobre el beneficio de los corticoides en las llamadas fascitis plantares, la explicación partía de la premisa que un alto porcentaje de fascitis estaban mal diagnosticadas y podrían ser por ejemplo entesitis del flexor corto de los dedos con lo cual al infiltrar aliviabas una inflamación en un tejido muscular y a su vez provocabas un adelgazamiento del mismo o incluso a veces dependiendo de la potencia del corticoide hasta una rotura del mismo y que al “desinsertar” químicamente el músculo se acaba el problema.(la explicación esta resumida, claro) Que os parece? Que papel jugara en el futuro esa “desinserción “ de este músculo. Me planteó muchas dudas, y sigo con ellas.:bang:

Todo esto suponiendo que no se diagnostique bien, claro…

Saludos

 

Estimados compañeros

Es un placer que haya este tipo de discusiones de tanto nivel en el foro.

Señor Pascual, tu sabiduría es una fuente de aprendizaje increíble para los demás podólogos, sigue ilustrándonos de esta forma para que la profesión que amamos no caiga en la monotonía.

Desde mi punto de vista, estoy totalmente de acuerdo con Javier Pascual, la fascitis plantar que cursa con dolor a nivel plantar del calcáneo es una patología que mejora y desaparece con tratamiento mediante infiltraciones. He obtenido mejores resultados en aquellas que no he encontrado un componente mecánico asociado a esta fascitis con infiltración que con tratamiento ortopédico. Creo que debemos tratarla como un proceos inflamatorio provocado por pequeñas microroturas de la fascia que aparecen por aumento de la tensión a nivel del origen de la fascia, ya sea por sobrepeso, aumento de la actividad física e incluso por algún tipo de calzado.

Una de las cosas más curiosas, aunque no he visto suficientes pies como para sacar una conclusión clara, es que aquellas que presentan irradiación del dolor hacia tendón de Aquiles mejoran con corticoides y aquellas que la irradiación es a lo largo del recorrido de la fascia a nivel distal mejoran con tratamiento ortopédico (comentario que ya ha hecho J. Pascual anteriormente).

Un problema que si encuentro a la hora de controlar la mejora o empeoramiento de este tipo de patologías es que los pacientes suelen desparecer y no acudir a las revisiones pautadas una vez que el tratamiento ha hecho que desaparezca la sintomatología. Por lo tanto, en algunos casos asumo que ha mejorado.

¿Encontrais alguna relación entre el acortamiento de musculatura posterior de la pierna, ya sea isquios o gastrosóleos con afectación de la fascia?

¿Creéis que con reposo absoluto del miembro afectado por fascitis plantar podríamos mejorar la sintomatología (muletas, walker,....)?


Mulchand Chanrai
Amante de la podología como ciencia

 

Hola Juanjo,

No entiendo esto muy bien... ¿A que te refieres?

No estoy muy seguro de esto. Puede ser que el músculo esté afectado. No lo niego. Pero no creo que el efecto del corticoide sea en el músculo... Las infiltraciones que son más eficaces son las que se realizan en el grosor de la fascia plantar. Esto lo notas por palpación de la aguja al entrar en la fascia (que generalmente está engrosada). En fín, no estoy muy seguro de que el efecto sea ese...

Un saludo





Es interesante lo que dices

 

Mulchand,

Gracias por tus amables palabras, pero la realidad es que creo que fallado con mis pacientes más que nadie (o por lo menos uno de los que más y estoy 100% convencido de eso). Muy probablemente más fallos que todos vosotros. En eso se basa mi "sabiduría".

Efectivamente eso es igual a lo que yo he observado... Parecen cosas diferentes, o al menos, parece que la etiología fuera diferente en ambos procesos.

Yo creo que existe relacción entre gastrosóleo y fascia plantar quizá por continuidad funcional y en algunos casos quizá continuidad anatómica entre ambas estructuras. Lo de los isquiotibiales es posible pero no lo tengo tan claro...
Pero la realidad es que diariamente vemos muchos pacientes con acortamiento gastrosóleo, o aumento de rigidez del tobillo a la flexión dorsal, y solo un porcentaje mínimo de ellos presenta fascitis plantar.

El reposo absoluto mejoraría la situación, estoy bastante convencido de ello... El problema es que nadie quiere eso y se supone que trabajamos para que el paciente no pase por ello.

Un saludo y espero que estemos bien.

Javier Pascual

 

Hola Javier

Modestia tuya aparte, lo digo en serio.

Con respecto al tema del que hablamos, me gustaría ahondar en la relación del acortamiento de musculatura gastrosólea con la fascitis plantar.

He encontrado muchos pacientes que presentaban acortamieno de la musculatura posterior de la pierna y acudían con dolor a nivel del origen de la fascia plantar. De hecho les he propuesto la posibilidad de realizar ejercicios de estiramiento de gastronemios y sóleo y algunos ejercicios también para estimular la fascia plantar. Tres semanas más tarde la sintomatología dolorosa había disminuído sustancialmente, incluso en algunos casos el paciente refería mejoría total. Se me ocurrió en dos casos, que se lo podían permitir, realizar una ecografía de las fascia a nivel del tubérculo antes de la realización de los ejercicios y otra después para observar los posibles cambios. Lo más interesante fue que el grosor patológico de la misma había disminuido sustancialmente, acompañado de una disminución de la sintomatología dolorosa.

Por lo tanto, he cambiado el protocolo y actualmente hago lo siguiente:

Si encuentro fascitis plantar relacionada con acortamiento de musculatura gatrosólea, pauto ejercicios de estiramientos durante tres semanas y lo reviso. Si la sintomatología dolorosa no ha disminuído como mínimo en un 50%, paso al siguiente paso que es la infiltración de corticoide (Celestone cronodose) y anestésico local (mepivacaína sin VSC) en proporción 1-1.



No se qué os parece.....

Mulchand

Amante de la podología como ciencia

 

Me refiero al efecto que causado por el corticoide en la zona en la cual se difunde, además del poder antiinflamatorio contamos con el proceso de “atrofia” que causa en algunos tejidos dependiendo de la potencia del corticoide. Si lo relacionas con el diagnostico de “entesistis del flexor corto” y que se inyectara un corticoide que además de disminuir la inflamación, crea una atrofia de ese tejido y la suma es una mejoría sintomatológica.
Si entendemos que en la fascia se provoca un efecto similar, ese adelgazamiento del tejido fascial sería contraproducente o no?
Por otra parte me refería al retraso en el proceso de cicatrización que provocan los corticoides, suponiendo (yo) que en la fascia se crean mircoroturas (en la fascitis), y estas provocan inflamación y dolor. Si se retrasa la cicatrización estamos perpetuando el daño en el tejido, pero no el dolor?

Son dudas que me planteo porque las opiniones y la evidencia son muy dispares en cuanto al uso de las infiltraciones, y personalmente cuanto más indago más dudo. Imagino que será por falta de conocimientos…

Un saludo Javier y gracias por la contestación.

 

Hola Mulchand, una duda, porque no anestesias primero el tibial posterior y luego realizas la infiltración? de esta manera el pinchazo de la infiltración no es doloroso e inyectas menos volumen en la zona (calcaneo) y tampoco hay necesidad de mezclar dos fármacos( aunque en el caso del celestone si lo permite su ficha técnica)

Un saludo¡

 

Hola Juanjo,

Lo de la "atrofia" es un efecto indeseado, puede que eso sea beneficioso en algunos casos, pero la realidad es que no ocurre siempre. Es igual que el retraso en la cicatrización con corticoides. Puede que lo produzcan (tienen potencial para ello) pero eso no significa que siempre que pongas una infiltración ocurra. Depende también de otros factores, como tú bien has comentado, como potencia del corticoide y sobre todo solubilidad del mismo, número de infiltraciones previas, etc... Es decir, puede que ocurra pero no siempre ocurren. Hay que quitarse de la cabeza la idea de que infiltrar corticoide = retraso en la cicatrización. No es así.

Lo del grosor de la fascia plantar tiene su lógica, pero la realidad es que adelgazar la fascia plantar quita el dolor. Muchos estudios han relacionado en grosor de la fascia plantar con el dolor de fascitis, e igualmente con distintos tipos de tratamiento y siempre la disminución del grosor de la fascia plantar se relaciona con mejoría clínica de los síntomas del paciente.

Un saludo

 

Hola a to2, adjunto mi humilde opinión por mi experiencia personal:

creo que todas las fascitis son roturas más o menos importantes de la fascia, y el engrosamiento que observamos en las pruebas diagnósticas no deja de ser un efecto reactivo del tejido previo o durante la cicatrización. La diferencia entre los procesos agudos o más o menos crónicos está en el estado en que se encuentra esa "herida". Si es agudo está abierta, y por lo tanto lo que duele es la propia "herida". Y si lleva tiempo de evolución lo que hay es un tejido cicatricial de mala calidad, ya que el exceso de tensión en esa fascia persiste y no deja cicatrizar bien la zona, y lo que duele en este caso es esa cicatriz anómala.

Me baso para realizar esta afirmación en que si con una plantilla reduzco esa tensión en la fascia ( en casi todos los casos con un kinetic wedge), el dolor desaparece a las pocas semanas, y en los pocos casos que no desaparece remito al paciente a mi fisioterapeuta de confianza y le realiza EPI, con la cual combinada con la plantilla la molestia desaparece del todo.

Si la EPI lo que realiza es una lisis tisular (una "limpieza electrolítica") de la zona dañada, y la plantilla mantiene esa fascia relajada, ahora el cuerpo puede recicatrizar esa rotura tranquilamente pero con un tejido de calidad, con lo que la molestia no reaparece.

Además de ese kinetic wedge, la clave está en averiguar si existió un motivo agudo o crónico que desembocó en esa rotura, porque si fue agudo el problema estará resuelto, pero si es una causa crónica (intrínseca del pie o pierna del paciente) si no se controla y neutraliza esa causa el problema reaparecerá o no se acabará de resolver (se volverá a "abrir la herida"). Si es un exceso de pronación y se rompió por stress tisular, pues habrá que controlar esa pronación. Si es un acortamiento del grupo gastrocnemio-sóleo habrá que elongarlos con estiramientos. Si es un stress tisular por exceso de entrenamientos o de cargas de potencia en entrenamientos del tren inferior pues habrá que reducir esas cargas...... y en muchos casos pues serán varias o todas estas causas.

Por eso, como estoy convencido de que es una "herida", mi pauta de tratamiento siempre consiste en ayudar al cuerpo relajando la fascia para facilitarle el trabajo de cicatrizar esa "herida": tratamiento con plantillas y esperar evolución, para ver si disminuyendo la tensión de la fascia el cuerpo puede cicatrizarla. Si el paciente no mejora nada o, tras unas semanas de evolución positiva la mejoría se detiene y ya no mejora del todo, entonces sospecho que hay un tejido cicatricial anómalo que me está impidiendo la resolución total del problema, y les remito al fisio a que les haga EPI. La EPI "limpia" el tejido cicatricial anómalo y estimula una nueva "recicatrización", esta vez ayudado por las plantillas que relajan la fascia, favoreciendo que esta vez sí se cicatrice correctamente y desapareciendo los síntomas.

Como siempre que intervengo en discusiones biomecánicas (mis favoritas del foro), recalco: aunque en ocasiones me encantaría, no soy tan dogmático y científico como otros compañeros, me baso en lo que he estudiado, leído y escuchado..... pero sobre todo en mi experiencia y en mis propias teorías, que son sólo eso teorías, pero siento no poder tener el respaldo y el peso de múltiples estudios científicos y artículos de revistas, porque carezco de la paciencia para recopilarlos y mucho menos de buscarlos cuando necesito aseverar mis afirmaciones

Y repito, esto es sólo MI TEORÍA . . . . . aunque. . . . . ¿cuántas cosas en la biomecánica son algo más que una teoría?

Salu2 a to2

 

:good: Muy bueno, jsm..., muy interesante :good:

No se si todo lo que pones ahí será cierto, pero estoy convencido de que muchas de las cosas son totalmente ciertas.

Un saludo