Fibroma tendinoso postraumático

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Hola a tod@s. Debuto en el foro para comentaros un caso clínico muy peculiar de esta misma tarde y sobre el que ando dándole vueltas a la cabeza a estas horas.

Se trata de un paciente varón de 50 años que acude a la consulta derivado por su fisioterapeuta, quien le está tratando de un fibroma, diagnosticado así tras RM, en el tendón flexor corto del 1º dedo del pie derecho, a 1 cm. aproximadamente de la cabeza del 1º metatarsiano. Esta lesión resulta dolorosa a la palpación y relaciona su aparición, coincidente en el tiempo según él, a un traumatismo recibido hace tres meses en el tercio inferior de dicha pierna provocado al pasarle una rueda de tractor por encima. El mecanismo traumático fue que la rueda progresara por la parte posterior de la pierna con el pie en bipedestación, según indica el paciente hasta la zona poplitea forzando al pie apoyado a una flexión dorsal máxima. Prefiero no visualizarlo...

La consecuencia, indica, un fuerte esguince del tendón de Aquiles y el tibial posterior.

Acude a consulta porque presenta un fuerte dolor en la inserción de extensor común de los dedos, 3º y 4º y en el propio fibroma del flexor corto del 1º dedo. A la exploración, dolor también en tibial posterior submaleolar y limitación de la pronación subatragalina, rango de movimiento normal en el pie sano. La baropodometría es compatible con un antepie varo, huellas simétricas pero con los porcentajes de reparto de presiones alterados, más carga en pie sano (58 % pie izquierdo, 42 % pie derecho afectado). El paciente insiste en que tras en accidente aparece el fibroma y las molestias en la inserción de los extensores.

Me gustaría saber vuestra opinión. Muchas gracias y hasta pronto.

 

Hola y bienvenido:

Sobre el tema que comentas, como aún no te ha respondido nadie intentaré darte mi humilde opinión para que por lo menos puedas pensar otras opciones.

Sobre el fibroma: ¿puede ser una cicatriz debido a una rotura de fibras del flexor o de la fascia.(nódulo)? El mecanismo de producirse sería similar al turf toe con hiperextensión del hallux.
¿Duele a la flexión dorsal y plantar contraresistencia del hallux?, al caminar?

Sobre el esguince; a mi personalmente no me gusta utilizar esa terminología. Esguince para referirse a algo que no sean ligamentos creo que no es válido (se que discutiera el tema con alguien y no se en que quedara al final, es solo un inciso jeje)

Por lo que comentas hubo una elongación, distensión o rotura de fibras del tendón de aquiles y tibial posterior. (Presentaba equimosis, edema, incapacidad funcional?)

Dolor en la inserción del extensor común de los dedos 3º y 4º, es decir, en las falanges 3ª y 4ª por dorsal, aunque si el accidente fue en flexión dorsal lo normal es que estuviese dañado en plantar, los flexores no?
La verdad es que no se como pudo ser el accidente, no tiene ninguna fractura??
El dolor retromaleolar cuidado a la hora de atribuirlo al tibial posterior porque si tiene dañado el flexor del hallux o de los dedos pueden ser también esos tendones, no es el único que pasa por la corredera.

Lo más importante aquí es diagnosticar concretamente y correctamente que estructuras anatómicas están implicadas y cuales son los movimientos dolorosos, así tendrás información para saber que quieres tratar y como reducir tensiones.
Sin más datos no me arriesgaría a dar más opciones.

Espero te sirva de algo.
Saludos

 

Hola,

Si se quiere restaurar el deslizamiento del mecanismo tendinoso en su totalidad, el fibroma subcutáneo se debe extirpar en su totalidad. Un tendón sometido a un exceso de tensión puede desencadenar la formación de tenosinovitis generando posteriormente alguna estructura fibromatosa subcutánea a su paso sobre zonas prominentes como suele ocurrir en el dorso de la cabeza del primer metartarsiano, todo esto lo escribo porque también es interesante valorar si el origen del problema se debe a excrecencias óseas propias de la cabeza del primer metatarsiano o de otras estructuras óseas adyacentes.

Respecto a los extensores y flexor corto del 1er dedo, es fácil pensar que el propio impacto conllevase desgarros tanto de los tendones como de las vainas tendinosas con la consiguiente formación de adherencias o fibrosis que acarrean crepitación crónica y dolor. La terapia física, el reposo y la terapia oral con AINE es lo único que se me ocurre. Si tuviera que realizar una soporte plantar para ese pie, pienso que el objetivo es ferulizar y a la vez acomodar las zona conflictiva. Si aún presenta incapacidad en el tendón de aquiles, aproximaría origen-inserción del tendón elevando el talón con una talonera para conseguir mayor reposo biomecánico.

No sé si te habré ayudado, a ver si se anima tu caso que me parece muy interesante y además hay gente que sabe mucho y seguro que te dan una respuesta certera.

 

Hola:
Quisiera aportar una idea por si puede ayudar a la hora del tratamiento.

No me imagino la posición del pie en el accidente pero puedo pensar q en maxima FD y evesión del pie los musculos tibial posterior y aquiles se desgarraron pudiendo evolucionar el problema a tendinitis, tenosinovitis, inflamación vaina sinovial, o incluso lesion del ligamento de spring intimamente unido al tibial posterior se ha visto que es mas facil que se lesione con mayor probabilidad q el tibial posterior ante fuerzas tensiles, pero para ello se necesitaria ver en RM, esta estructura.

Biomecanicamente se perderia poder supinador del ASA, por lo que aumentarian los momentos pronadores. A largo plazo puede dar inestabilidad al ASA, perderse el efecto windlass, disminucion del ALI y todo lo q conlleva.
El trabajo supinador ahora estan a cargo de los flexores para mantener la ASA por lo q entiendo q la friccion o rotura de las fibras del tendón pueda ocasionar este fibroma tendinoso como defecto de cicatrizacion.
Con respecto a los extensores puede ser que ahora al cambiar las fuerzas musculares los extensores esten realizando una deceleración de la pronación por la perdida de resupinacion y se esten sobrecargando.

No se el dolor cuando se le manifiesta, pero si es al apoyo... Lo q le haria seria hasta q tengas las ortesis un vendaje funcional y con fieltro de 5mm le descargaria todo el pie y realizaria tipo cut out salvando la zona del fibroma por comprobar si con su descarga, nota mejoria.
Si no va bien, valorar opcion quirugica de la lesion.
Un saludo, Raquel Peiro.

 

Muchas gracias a todos por las respuestas; me han ayudado mucho a comprender la relación causa-efecto y la patomecánica de este caso tan particular. Deciros que he diseñado una ortesis que mantiene el retropié en supinación a la vez que he descargado con un rebaje la zona de arco interno que contacta con el fibroma y elevado subcapitalmente la 1ª articulación MTF. Estoy a la espera de revisar el estado del paciente en 15 días. Mientras él continua con su tratamiento físico. ¿Qué os parece como primer paso terapéutico?