Tratamiento en sindrome de predislocación o subluxación metatarso falangica del 2º dedo

Buenas preguntas, añado 1 mas

¿intra o extracapsular? ventajas y desventajas......

saludos

 

Traumel, en mi experiencia = Mal resultado
Saludos de Teatino

 

Completamente de acuerdo, mi planteamiento quirúrgico sería:
Keller + artrodesis IF proximal de 2º dedo + Weill de 2º meta.
Saludos

 

Hola a todos,

Me parece muy interesante esta discusión, a la que llego un poquito tarde...

Bueno, mi opinión sobre el caso de Raquel es claramente quirúrgico... (por cierto,enhorabuena por las fotos) A estas alturas le propondría la cirugía e intentaría convencerla para que se operara. En mis manos, yo haría una osteotomía de Scarf para el primer metatarsiano (muy acortador) y osteotomías de Weil para 2º, 3º y 4º (y a lo mejor 5º incluso). Es decir, realinear toda la parábola metatarsal. Cuando la luxación es tan evidente el dedo no se va a recolocar en su sitio, a no ser que acortemos el metatarsiano todo lo necesario que en este caso es bastante... Si hacemos eso dejamos comprometido el 3º y el 4º metatarsiano. Hacer solo un weil de 2º creo que no es buena idea a largo plazo.

Probablemente artrodesis IF de 2º dedo. Estas técnicas ayudan a corregir la deformidad del dedo pero no realizan fuerza plantarflexora sobre el mismo. Es decir, necesitamos hacer algo que aporte mayores momentos plantarflexors sobre e dedo para "que baje". Es por eso que se puede optar por reparar el plato flexor o una plastica en la piel plantar en forma de gajo para que el dedo baje...

Otra opción, que depende de la actividad del paciente en este caso sería una panresección metatarsal. He realizado un par de ellas en estos casos (con una luxación muy severa del segundo dedo unicamente) y las pacientes están OK. En determinados pacientes (con limitación evidente del a actiidad) hay que valorar que si la deformidad no es reductible o es muy dificilmente reductible, merece la pena realizar una panresección y quitar el problema "de otra forma".

Saludos y espero que ayudar con mi opinión. Interesante discusión :drinks

 

Hola Jose Miguel,

Con respecto a las infiltraciones... tengo mis dudas. En mi opinión muchos de los casos que diagnosticamos de S. de predislocación no existe una lesión de la placa flexora de forma evidente. He realizado intervenciones el algún caso en el que pensaba que la placa estaría rota y sin embargo estaba OK intraoperatoriamente. Creo que muchos casos son de capsulitis más o menos florida (por eso duele a la movilización en flexión plantar - el tejido está muy inflamado) en los que no existe rotura o lesión macroscópica de la placa.

En ocasiones el dedo está flotando en carga, pero es por la propia inflamación, una vez que se resuelve, desaparece el tema... Es por esto que en mi opinión muchos evolucionan favorablemente con el tratamiento conservador y no quedan sequelas de deformidad digital a largo plazo.

Las infiltraciones en esos casos pueden ayudar sin lesionar la placa. He realizado muchas con potencia intermedia de forma intraarticular y periarticular (ya que existe inflamación en la cápsula y alrededor de ella) con buenos resultados. Siempre hago descarga y en ocasiones bota o zapato quirúrgco para descargar. También he tenido algún caso que ha empeorado la situación del dedo por la infiltración. Posiblemente la infiltración acabó de romper el plato. Curiosamente esos pacientes habían tenido mucha actividad, porque lo que ahora mando reposo después de la infiltración.

Lo que más me ayuda es la inestabilidad articular con la prueba de cajón anterior para decidir si tengo que infiltrar o no. Es importante que lo compares con el otro pie o con los otros dedos. Muchas veces no está muy inestable al realizar la maniobra comparandolo con el otro pie (unicamente duele pero no está inestable - es por eso que digo que creo que son capsulutis muchas sin lesiones francas en el plato) en esos casos se podría infiltrar. Otras veces la maniobra muestra una inestabilidad muy manifiesta en los que muy posiblemente esté roto el plato. En esos casos mejor NO infiltrar...

Mis dos céntimos...

 

Hola a todos

En mi opinión, a menudo la placa puede no estar rota, lo cual no quiere decir que no exista un daño tisular en la misma, esta puede haber estado sometida a muchos ciclos de fuerzas tensiles y compresivas, y estar al borde de la fatiga, el tejido puede tener un aspecto macroscópico más o menos bueno y sin embargo estar lesionado.

Por supuesto, creo que puede acompañarse de capsulitis/sinovitis de la articulación, así como de edema periarticular, lo cual incluso podría provocar una neurítis.

Para mi, es dificil cuantificar, la cantidad de daño tisular que existe en la placa, como criterio para infiltar o no, podríamos llegar a descartar una ruptura mediante pruebas complementarias, pero no sé si se podría descartar que existe tal cantidad de daño que la propia infiltración desecadenara la ruptura de la placa.

Por otro lado, no utilizaría la prueba de cajón como indicativo para infiltar, está claro que si tras la realización y prevía comparación con otros dedos y pie contralateral, encuentro evidencias de una posible ruptura no infiltraré. Pero en el caso dudoso, que pueda ser una capsuliti/sinovitis mi forma de actuar sería la siguiente;

1. No estoy seguro clínicamente que pueda ser este el problema, por lo que realizaría pruebas complementarias que me evidencien la inflamación.

2. La infiltración de corticoide está contraindicada en ausencia de un diagnóstico preciso, para realizar un diagnóstico preciso necesito de pruebas de diagnóstico por imagen (se puede discutir los falsos positivo y negativos, pero en mi opinión es lo que hay).

3. La infiltración está considerada como una técnica de cirugía menor, con todo lo que tiene (consentimientos, pruebas, o lo que sea,...).

4. En el caso de que infiltres sin saber el diagnóstico preciso, puedes acabar de lesionar la placa provocando su ruptura, y la consecuente deformidad digital.

5. Ya en papel de perito, si tienes una demanda porque el paciente ve que el dedose le ha quedado flotante, o se engarra, o lo que sea, y a) has infiltrado sin diagnóstico preciso, donde no hay evidencia de que exista inflamación u otro diagnóstico, y b) no tienes consentimiento, ya que si describes una de las complicaciones potenciales de la infiltración que podría ser lesión de los tejidos adyacentes a la infiltración,.., pues estás JOD***, ejem, bueno que habría que estudiar como defender el caso....

Estas son algunas opiniones y reflexiones mías...

Mis dos reales y una perra gorda...

Saludos

 

Hola Jonathan,

Me alegra ver que estamos de nuevo en el foro... Aunque estemos cerca de las vacaciones... para aquellos que os vais

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Entiendo lo que quieres decir, pero quizá leyendolo otra vez creo que no me expresé correctamente. Yo utilizo la prueba de cajón anterior para saber si NO tengo que infiltrar. Es decir si la prueba de cajón anterior de la articulación es positiva (siempre comparándola con el otro pie o con los otros dedos del mismo pie) para mí es un buen indicativo de NO infiltrar.

Sin embargo, si la prueba de cajón anterior (siempre comparándola con el otro pie o con los otros dedos del mismo pie) es negativa en la que no se muestra inestabilidad franca con lesión del plato en ese caso SE PODRÍA infiltrar. Infiltrar finalmente o no dependerá (en mi caso) de muchos otros factores como son el grado de dolor del paciente, uso de tratamientos previos, mejoría previa con otros tratamientos, falta de mejoría con otros tratamientos, actividad del paciente etc...

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No estoy muy de acuerdo por lo siguiente..., pero me gustaría saber tu opinión en el papel del perito sobre esto. Es... Cuando realizo infiltración sobre esa zona sí tengo un diagnóstico preciso que es "sinovitis monoarticular de la 2ª (o la que sea) articulación metatarsofalángica" de origen traumático o microtraumático. Existen signos evidentes de inflamación en la zona como dolor, edema, calor... También existe dolor a la movilización pasiva en flexión plantar de la articulación. ¿Es eso un diagnóstico preciso que justifica la infiltración?

Es evidente de que no estoy 100% seguro de que además existan otras cosas como una lesión en la planta, aunque la exploración clínica (que ha mostrado que la articulación no es inestable) me sugieren que no y realizar pruebas diagnósticas de imagen como tú has comentado pueden tener muchos falsos negativos...

¿No es un diagnóstico preciso "sinovitis monoarticular" como para justificar una infiltración? Repito sin inestabilidad de la articulación clínicamente...

... Me gusta tu nuevo "rol" de perito...

 

Hola a todos:

Javi, que quieres decir con una "panresección metatarsal" ??

Y aparte de eso, como tratamiento ortopodologico, que utilizas?, yo en algunos casos he utilizado colocar una pieza retrocapital de los metas afectados y no dan buenos resultados, los pacientes no las toleran bien, además, que personalmente, cada vez me gustan menos las piezas retrocapitales.....

... Me gusta tu nuevo "rol" de perito...
Siempre es bueno conocer a un perito, y lo mejor de todo es nunca necesitar su ayuda!!

Saludos

 

Hola Javi y demás compañeros,

Tienes razón, con lo de expresarse, yo debería de hacer un curso para saber expresarme mejor, pero bueno de lo que pensamos, a lo que queremos decir, a lo que decimos o escribimos, y finalmente a lo que interpretamos cuando leemos..., en fin, pero al final hasta parece que nos entendemos.

Como yo lo entiendo, y esto quiere decir que puedo estar equivocado, es que a la hora de realizar un diagnóstico preciso, es que o bien mediante diagnóstico clínico, o bien ayudado de pruebas complementarias, el juicio diagnóstico final no de lugar a dudas.

A ver si me explico mejor, si yo realizo el diagnóstico que has escrito, tu diagnóstico será preciso, cuando aún existiendo signos evidentes de inflamación, no tengas dudas de que pueda existir cualquier otra alteración que curse con una clínica similar pero en ausencia de inflamación, ya que entonces la infiltración no tendría justificación.

Elimino lo anterior ya que además de mal explicado os cachondeais de mi!! :deadhorse:

También esto es una interpretación muy rápida de lo planteado, voy pensando a la vez que escribo, por lo que es muy probable que se pudiera enfocar desde más puntos.

En el caso de la ruptura o no de la placa flexora, aunque desconozco del todo si esto es así, creo que una artrografía, sería un medio casi inequivoco de presensencia de ruptura o no de la placa flexora.

No estoy seguro de haberme expresado con claridad, ´por lo que si no me entendeis, que será lo más lógico, vuelvo a escribir.

Saludos

 

Me ha llegado un comentario del compañero Dionisio, verdaderamente acertado para esta discusión.

Creo Dioni que puedes aportanos mucho con tus comentarios, por lo que estaría verdaderamente bien, que participaras y nos comentaras tu opinión al respecto.

Un saludo a todos, y como dice Javi trabajaremos un poquito con el rol de perito.

Me bajo a la piscina!

 

HOla Raúl,

La panresección metatarsal es una cirugía que consiste en quitar todas las cabezas metatarsales de 2º a 5º sin excepción. Está indicada en casos de artritis reumatoide principalmente con gan destrucción articular y luxaciones no reductibles.

No es la mejor indicación en este caso pero puede funcionar si la paciente no es muy activa.

Suelo usar una plantilla que se ajuste bien al arco interno del paciente, pieza retrocapital y (en mi opinión lo más importante) pieza subcapital de alta densidad para las cabezas restantes. Esto es lo más importante la pieza en el resto de las cabezas de 5 mm aprox. (tipo fenestración o c"cut-out" para esa cabeza). Una pieza retrocapital aislada, en mi opinión, no funciona en casos de sinovitis agudas.

Un saludo

 

Casi mejor no... No vuelvas a escribir eso...

Es broma... Lo siento... (No lo he podido evitar).


A ver, yo lo digo por lo siguiente... El diagnóstico es preciso: sinovitis monorticular ¿no? de forma clínica. Igualmente, clínicamente no existe inestabilidad. Yo pongo un tratamiento indicado en ese caso que es una infiltración con corticoides. Surge una complicación y el dedo se deforma... Sinceramente, no creo que estemos JOD*** como has comentado. Ha habido una complicación al tratamiento. Otra cosa sería que yo infiltrara en una articulación que ya está rota y el cuadro empeorara, pero eso es otra cosa.

No creo que haya negligencia por parte del podólogo en el comportamiento que he descrito. Entiendo que se parte de la base de que se explica al paciente que se le va a poner una infiltración y conoce los riesgos y da su consentimiento... Supongo que es igual que si en el caso anterior al poner la infiltración se infecta, hace una artritis séptica, hay que intervenir y amputar toda la articulación e incluso el dedo... Es una complicación que ha surgido a consecuencia de una infiltración. Supongo que existe negligencia si no he actúa de forma diligente, o no se trata la infección o no se diagnostica, etc... pero no por el hecho de poner la infiltración ¿no?

Bueno, no se es mi opinión, y en estos temas jurídicos mi opinión no tiene mucho fundamento. ¿Que opinan los peritos - expertos? ... Ya no estoy tan seguro de si me gusta tu "rol" de perito... :drinks (también es broma).

 

Hola Javi y compañeros,

En mi opinión, en el caso en que haya una complicación de un tratamiento como una infiltración, la infiltración tiene unos riesgos que como tu comentas se le atribuyen a la naturaleza del propio tratamiento o la técnica de administración, pero son riesgos descritos y el paciente consiente el tratamiento de elección, y sabe que puede sufrir una complicación.

Ya no tengo tan claro que pasa si el tratamiento propuesto no es el acertado y existe una complicación, creo que sería una mala praxis. La cuestión es que se debería de poder justificar que el diagóstico ha sido el correcto, que en el caso de clínicamente, has diagnósticado un problema que por los datos clínicos recojidos por tu exploración, los resultados no pueden ser atribuidos a otro proceso, que en el caso que estamos discutiendo no cursen con inflamación. Es decir si yo diagnostico una sinovitis, y verdaderamente no existe el -itis, creo que cualquier complicación derivada de un tratamiento para el -itis, sería una negligencia.

Lo que escribí en mis mensajes anteriores, es en mi opinión como se podrían interpretar las cosas, pero claro, para eso están las leyes, los abogados y los jueces. No obstante yo creo que las cosas no son blancas ni negras, y lo importante, primero es que los profesionales sanitarios actuemos de la mejor forma posible, y lo segundo de cara a tener que interpretar la realidad, ser justos, ya que aunque es cierto que se puede interpretar un mismo hecho de formas distintas, uno tiene que ser objetivo e imparcial.

Si son todo opiniones, yo no soy experto ni mucho menos, y es mi opinión que incluso probablemente este equivocada, pero no dejan de ser opiniones.

Ya no estoy seguro yo si me gusta mi rol de perito :bash:

Saludos

 

Hablando del tema legal, es cierto que hay que tener un mínimo de seguridad del posible diagnóstico antes de actuar pero muchas veces te jo... mucho, que estés tratando a un paciente, bien de una fascitis/fasciosis, o el tema del síndrome de predislocación o bursitis/capsulitis, con tus descargas, tus aines, tus vendajes, y llega el trauma del hospital o el médico, y de buenas a primera, toma, infiltración, si va bien es porque el es médico, si va mal, no pasa nada.

Creo que ante esto, con los pacientes pidiéndonos mejorías y nosotros sin poder tener acceso rápido o simplemente acceso a una RM, o que las ecografias se eternizan meses y se quedan en médicos y no vuelven, por ello creo que acabamos recurriendo antes de tiempo a las infiltraciones.
No se como lo veis pero es desesperante algunas veces.

Un saludo

 

Hola a todos, para empezar ni las ciencias de la salud no so exactas ni las personas somos infalibles ni por supuesto hay enfermedades, hay pacientes con un cortejo clínico que se ajusta mas o menos a lo que entendemos por estado clínico de una u otra enfermedad.
Una vez hecha esta salvedad ante un caso de litígio se admitirá a trámite una secuela, no una lesión que con el tiempo se consolidará como secuela o curará, en el momento en que se consolide como secuela o cuando sane (puede que la lesión genere una incapacidad temporal que conlleve unos gastos y demore en el tiempo la curación mas de lo previsto) es cuando se admitirá la querella.
Otra cuestión, debemos aplicar lo que se entiende por "Lex artis" y esto no es ni mas ni menos que seguir un órden lógico en nuestro quehacer profesional: Motivodeconsulta-antecedentes-exploración-diagnóstico de acuerdo a esta exploración- informar al paciente sobre todo lo que acontece a la aplicación de un determinado tratamieto haciendo hincapie en sus riesgos y solicitar la autorización del paciente-aplicación de un tratamiento protocolizado de acuerdo a ese diagnóstico comenzando de mas conservador a mas agresivo- realizar un seguimiento no solo del desarrollo normal del proceso sino atendiendo a las complicaciones y/o derivando a otro profesional que atienda o trate esas complicaciones. Todo lo que no sea seguir este orden es actuar fuera de "Lex artis". Diferente a "mal praxis" que se entiende por esta aplicar un tratamiento no protocolizado o no indicado para el diagnostico o juicio clínico al que se ha llegado tras la exploración.
A partir de aquí piensen señores piensen y recapaciten sobre nuestra actuación diaria.
Quedan muchos terminos en el teclado pero no quiero cansarles...

 

Gracias Dioni... no estoy seguro de que me haya quedado totalmente claro...

Efectivamente, estos temas legales en mi mente necesitan posarse una temporaa para asimilarlos.

Gracias en especial por tu última frase. Muchas gracias

 

Hola, a ver si me podeis resolver una dudilla que tengo con respecto a la panresección.
¿Qué diferencia como mínimo de la medida en milimetros considerais que es necesaria en la fórmula metatarsal para realizar esta técnica?
(diferencia a nivel de las cabezas).

Saludos!

 

Hola Desi,

¿Te refieres a si estaría indicada en diferencia de longitud de las cabezas?... La realidad es que no. La indicación de la técnica no depende de la longitud de las cabezas metatarsales sino que su indicación es en pacientes con metatarsalgia por artritis reumatoide y luxaciones metatarsofalángicas rígidas no reductibles...

No se si te he contestado...

Ciao.

 

ROTURA PLATO PLANTAR: ABORDAJE DORSAL VS ABORDAJE PLANTAR

Hola, no tengo muy claro cuales son las ventajas/ desventajas del abordaje plantar(descrito por Blizt y col en Plantar plate repair of the second metatarsophalangeal joint) vs dorsal (descrito por Gregg y col en Plantar plate repair and Weil osteotomy for
metatarsophalangeal joint instability cuando hay un sindorme de predislocacion de 2º). Si alguien me puede ayudar???

Muchas gracias

 

Despues de una larga experiencia me atrevo a contestar que el síndrome de predislocación se trata de una consecuencia mas que de una condición, por tanto el abordaje plantar donde solo se repara el plato flexor solo atiende a la consecuencia y no a la etiología del problema por lo que si solo queda la actuación en esto es muy facíl que vuelva a producirse la rotura. Siguiendo con mi experiencia puedo decir que es fundamental dar estabilidad y funcionalidad al primer radio, para evitar transferencia de presión al 2º, si existiese un dedo en garra rígido habría que artrodesar la articulación interfalangica proximal realizando un tratamiento secuenciado con elevación de la cabeza metarsal con el elevador de Mcglamry y ya para finalizar y en el mismo acto quirúrgico si existiese un marcado index minus estaría indicado tambien una osteotomía tipo Weil. Por lo anterior mente descrito y siempre según mi experiencia, soy mas afín a la propuesta de Gregg et. all.
Espero haberte sido de ayuda.
Saludos

 

Re: ROTURA PLATO PLANTAR: ABORDAJE DORSAL VS ABORDAJE PLANTAR

Hola Ktto,

No tengo experiencia en reparaciones del plato desde un abordaje dorsal, aunque ultimamente se está poniendo más de moda. El abordaje tradicional era por plantar (como describió Blitz y cols.) pero postermente se describio el abordaje dorsal haciendo previamente una osteotomía de weil para poder acceder a la placa plantar lesionada. La ventaja es que es solo un abordaje y no requiere dos incisiones (una dorsal y otra plantar). La desventaja (relativa) es que requiere una osteotomía pero eso no es un problema si la osteotomía estaba planeada inicialmente.

Como todo, en mi opinión no deja de ser una cosa de preferencias del cirujano. Los hay que prefieren hacer un único abordaje dorsal y otros que quieren hacer un doble abordaje (dorsal y plantar).

Un saludo

 

Muchas gracias . Sin duda, vuestras aoprtaciones me sirven de mucha ayuda.

Un saludo