Fascitis. Tto Ortopodologico

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Bueno ya me he animado a plantear mi primer "problemilla". Os comento:
Mujer de 40 años, diagnosticada de fascitis por el medico de cabecera. Acude a consulta y tras realizarle todas las pruebas valoratorias y exploratorias, coincido en el diganostico del medico. Realizo soporte de resina y añado talonera para relajar toda la musculatura posterior de la pierna (ayudo a rectificar el valgo de talon tambien), dada la sobrecarga metatarsal añado poron para descarga y amortiguacion. Todo esto acompañado de ejercicios propios para fascitis (fasciosis no entramos en detalles).
Pues bien, la paciente ha notado completo alivio del dolor puntual del talon (dolor en insercion de la fascia), sin embargo ahora refiere cierto "cansancio" o "agotamiento" del talon cuando lleva varias horas en bipedestacion.
Quizas eso se deba a la propia talonera? A ese alza que le hemos colocado? Pruebo a rebajarla un poquico de altura? Es de unos 5-6 mm, foam.

Muchas gracias de antemano y un saludo.

 

Hola:

Lo mas seguro que ese "cansancio" en el talon, que tambien puede darse a nivel del triceps sural sea por la talonera, ya que hay mujeres, que estan acostumbradas a llevar zapato bajo o con muy poco tacon, y ahora al colocarle la talonera, sienta esa sensación.
Desde mi opinion pienso que si puedes bajarle unos milimetros la talonera, pero tampoco mucho porque si la dejas en unos 3 mm, por ejemplo, deja de realizar su funcion. Por eso cuando se la rebajes, puedes aumentar un poco el ALI (ya que la ortesis es de resina) o añadirle una cuña supinadora de retropie, para umentar la supinación.

Espero haberte ayudado.

 

Estimado Alexis
Me gustaría que profundizaras un poco en la exploración que le has hecho a la paciente. El ASA esta medializada o laeralizada?Resistencia a la supinación?Está en máxima pronación?DHR y SHR?etc... por cierto por qué has pusto la talonera? Presenta acortamiento de gastronemio o soleo? Equino de tobillo quizas?

Para poder darte mi opinión sobre el tratamiento, te agradecería ampliases algunos datosd de la exploración. Gracias
Atentamente
Mulchand Chanrai

¨Un enamorado más de la biomecánica del pie ¨

 

Gracias Raul, por la tarde viene a revision ya te contare en algunos dias, segun ella me vaya diciendo.
Hola Mulchand buenos dias. Por supuesto te puedo decir, lo unico que quise ser un pelin breve, me preocupa mas el tratamiento que la propia exploracion (tengo muy muy claro que es fasciosis, la sintomatologia y la clinica estan muy muy bien definidas). Respecto a la ASA esta medializada, el rango de supinacion es mayor al de pronacion. Respecto a los acronimos DHR y SHR me disculparas pero no entiendo su significado.
La finalidad de la talonera, en mi opinion, es para relajar todo el sistema aquileo calcaneo plantar, al disminuir la distancia entre origen e insercion tambien estamos acortando y relajando la musculatura. No presenta acortamiento ni de soleo ni de gastronecmio, los rangos de dorsi y plantar flexion son normales.
En principio no tengo idea de cambiar el tratamiento, antiinflamatorios, ejercicos de relajamiento de la fascia y el soporte estan yendo de maravilla, lo unico que ella refiere es ese cansancio que sufre en el talon... El punto doloroso en insercion de la fascia, dolor al levantarse y al reanimar la marcha.... Todo eso lo hemos ido aliviando, lo que me quita el sueño es lo otro.

Muchas gracias de antemano y un saludo.

 

Pues yo coincido con Raúl sobre las taloneras, me parecen demasiado altas, con unos 3 o 4 mms de un material que no ceda mucho es más que suficiente.

La verdad es que voy a crear un poco de controversia y estoy seguro que no compartiréis mi opinión pero bueno así alimentamos el debate.

Creo que es un pequeño error tratar todas las fascitis con el mismo tipo de ortesis plantares, el ABC, talonera, supinar y que recoja bien el ALI.

1º Causa de la fascitis: Tensión? Tracción? Cizallamiento? es el timing? es la cantidad de carga que soporta? creo que cada caso puede tener diferentes etiologías o combinadas.

2º Si no hay un acortamiento de la cadena posterior, por qué una talonera? relajamos la musculatura posterior, pero también creamos un plano inclinado que aumenta la aceleración anterior de la tibia. Adelantamos el centro de gravedad y trabajará más la musculatura posterior en bipedestación produciendo cansancio y fatiga, osease, el caso este, aparte que si camina mucho producirá sobrecarga de tibial anterior y extensores por la deceleración mediante contracción excéntrica. A más altura de talonera, más influirá esto. No se donde había leido que hasta 4-5 mms es aceptable, más, ya sería una descompensación grande.

He tenido un ejemplo claro hace poco tiempo que venía de un paciente que lleva 20 años corriendo y le apareció hace meses la fascitis plantar.
No presentaba ninguna anomalía de la cinemática, el pie supinaba y pronaba correctamente, sin movimientos excesivos, usaba calzado muy adecuado, se cuidaba, estiraba siempre, rangos articulares perfectos, etc.

El fallo lo encontré en la cinética. Tenía un retraso en la transferencias de cargas del 2º a 1º metatarsiano, ya que se quedaba unos milisegundos con sobrecarga en este punto para luego despegar correctamente por el 1º radio. Timing.
El tratamiento fue la ortesis sin talonera, con una cuña de antepie valgo para crear un plano inclinado de lateral a medial, favorecer el momento pronador de la AMT y que se desviase la carga hacia el 1º sin aguantar tanto tiempo en el 2º.

Al final es cierto que uno le puede hacer cualquier cosa y acaba funcionando igual ........ pero bueno, intentemos tratar lo que vemos y diagnosticamos para que realmente sea personalizada y a medida de su problema.

 

En eso estoy deacuerdo contigo Miguel, a mi me ha pasado como a ti, pacientes como el que tu comentas, lo unico que en dinamica, realizaba un ligero colapso en valgo y simplemente con colocar una ortesis "neutra", sin correccion ni nada, fascitis resuelta.

Pero lo que tu comentas, muchas veces caemos en el herror y lo estrapolamos de la forma de tal lesion= tal tratamiento, ejemplo: metatarsalgia=pieza retrocapiltal...y muchas veces no es asi...no se si me explico.
Con esto no digo que el tratamiento que ha puesto Alexis no este bien, ni mucho menos, sino, como comenta Miguel, una pequeña reflexion y hacernos pensar en etiologia-tratamiento.

 

¿Que método utilizaste para evaluar esta variable?

 

Plataforma de presiones, en dinámica, tanto andando como corriendo.

 

Ver vídeo

No encuentro el vídeo exacto pero este se le parece un poco. Pie derecho, imagen de la izquierda. Comparado con el contralateral.

 

Ok. Gracias Miguel. Las comparativas de Fuerza Vs Tiempo, que algunos sistemas informáticos ofrecen en formato de gráficos/curvas, es un tema interesante del cual se habla muy poco en nuestro país.

Adjunto unos apuntes de un seminario al cual acudí en 2005 sobre el mismo tema. Mirad el comentario #8 en el hilo manejo de la plataforma footwork


En artículos de H. Dananberg se suele relacionar ambos conceptos (fuerza y tiempo) para explicar patologías y su solución. Ejemplo:

Characteristic Patterns in the Gait Curve Using F-Scan

 

Pero, y eso no puede ser algo ocasional? Me refiero un leve "pivoteo valgo-varo de antepie". O es que tiene siempre ese patron dinamico?
Que relacion guarda esta transferencia momentanea de cargas de II a I metatarsiano, y como consecuencia la fascitis?

Muchas gracias de antemano Mijel.

 

Gracias Javier. Estoy de acuerdo que es importante hacer caso a esas barras de fuerza/tiempo, y también reconozco que aún estoy muy verde en todas estas cosas por ello toda la información es una grandísima ayuda.

Alexis: En la plataforma de presión que yo utilizo (da igual las marcas), intento optimizarla y quitar datos lo más fiables posibles por ello lo que hago es lo siguiente:
En dinámica para cada pie toma 3 tomas y hace la media de las 3.
Cada toma del pie, aparece al lado con una gráfica muy sensible a las variaciones, por ello voy borrando las que se salen mucho de la media hasta que, por estadística las 3 pisadas más similares (las que más repite) son las elegidas y de ella hacer una media que es casi exacta a las 3 huellas tomadas, así minimizo mucho el posible error.

Lo de las fuerzas y el tiempo, no siempre tiene por que ser el culpable. Por ello lo que estamos comentando es que la fascitis se trata según el fallo biomecánico que vemos, no siempre lo mismo.
En este caso vi esto y traté eso, en otros veo momentos pronatorios excesivos como causa.
Es mi forma de ver .....

 

De acuerdo Mijel, entiendo lo de la media de las huellas. Es logico que haciendo tres tomas, cogiendo huellas similares, y comparandolas, el margen de error sea infimo.
Lo que sigo sin entender es la asociacion de un retardo de transfrencias de cargas de II a I metatarsiano con la fascitis plantar. Que consecuencias desencadena ese fallo de transferencias? Momento se sobretension ligamentosa? Fallo en la propulsion y despegue del I radio? Retraso en la pretension de la fascia? Fallo de "Windlass"?

Gracias Mijel y perdona, soy un cabezota.

 

La única explicación plausible que encuentro para la observación clínica que nos aporta Miguel fue descrita en 1979:

Bojsen-Mollor F: Calcaneocuboid Joint Stability of theLongitudinal Arch of the rearfoot at high and low gear push off. Journalof Anatomy 129(1)165-176 1979

Se refiere a la fuerza que realiza el hallux sobre la fascia plantar dependiendo de la estructura de la fórmula metatarsal (ejes transversales)

Más información aquí

 

Gracias Javier por la referencia bibliográfica.
Es lo de high hear y low gear, o push off, eje oblicuo o transverso.


Alexis:
Podemos ir más al fondo y valorar que la articulación mediotarsiana no estaba en su máxima pronación (o que el antepie estaba ligeramente supinado) por lo que el pie se comporta un poco como en saco de huesos y las partes blandas intentan estabilizar las articulaciones, produciéndose más estrés en la fascia sobre todo en la fase en que se eleva el talón y empieza el rodillo metatarsal.
El buen tono muscular del paciente pudo haber minimizado los cambios cinemáticos y no apreciarse movimientos excesivos en la ASA.
El windlass considero que es un mecanismo pasivo, actúa cuando las demás articulaciones están en su posición correcta, la musculatura responde cuando debe, etc, por lo que quizás tuvo una activación tardía pero no siendo la culpable primario.

No se por qué pero no me acaba de convencer mi propia respuesta. Hoy llevo 3 horas estudiadas y estoy saturado; en blanco.

Lagunas tenemos todos, yo soy el 1º en reconocerlo. Pero este es un buen sitio para aprender sobre todo para nosotros los amateurs que estamos empezando en esto, eso y leer mucho que gracias a la información que comparten los compañeros podemos acceder a estudios que de otra forma sería imposible o desconoceríamos que existen.

 

[QUOTE=podafv;177874]Gracias Raul, por la tarde viene a revision ya te contare en algunos dias, segun ella me vaya diciendo.
Hola Mulchand buenos dias. Por supuesto te puedo decir, lo unico que quise ser un pelin breve, me preocupa mas el tratamiento que la propia exploracion (tengo muy muy claro que es fasciosis, la sintomatologia y la clinica estan muy muy bien definidas). Respecto a la ASA esta medializada, el rango de supinacion es mayor al de pronacion. Respecto a los acronimos DHR y SHR me disculparas pero no entiendo su significado.
La finalidad de la talonera, en mi opinion, es para relajar todo el sistema aquileo calcaneo plantar, al disminuir la distancia entre origen e insercion tambien estamos acortando y relajando la musculatura. No presenta acortamiento ni de soleo ni de gastronecmio, los rangos de dorsi y plantar flexion son normales.
En principio no tengo idea de cambiar el tratamiento, antiinflamatorios, ejercicos de relajamiento de la fascia y el soporte estan yendo de maravilla, lo unico que ella refiere es ese cansancio que sufre en el talon... El punto doloroso en insercion de la fascia, dolor al levantarse y al reanimar la marcha.... Todo eso lo hemos ido aliviando, lo que me quita el sueño es lo otro.

Muchas gracias de antemano y un saludo.[/QUOTE]

Estimado Alexis
Dentro de mi opinión, si no presenta ningún tipo de retracción gastrosolea o equino de tobillo no dudaría en eliminar la talonera del tratamiento, ya que probablemente ese cansancio que presenta la paciente a nivel de la inserción del triceps sural es por eso. La talonera no permite el estiramiento completo de las fibras musculares lo que provoca que el músculo se mantenga contraido más de lo que debería.
Con respecto a la patología en sí, estoy de acuerdo en que los tratamientos no deben ser siempre los mismos, sin saber el origen de la propia fascitis. Es importante saber varias cosas:

1. Eje de rotacion de la articulación subastragalina (Teoria de Kirby), que como detallas está medializada. Por lo tanto, debemos tener en cuenta que existen mayores momentos supinadores que pronadores. Tenemos que aumentar los momentos pronadores con piezas a nivel columna interna.

2. Dobre Heel Rise y Simple Heel Rise Test ( DHR ySHR): Consisten en pruebas específicas para valorar la integridad del tendón del músculo Tibial Posterior y su capacidad en el control de la pronación. Paciente de puntillas con los dos pies y luego a la pata coja. Veremos si el TP es capaz de supinar el retropie. Muy interesante para clasificar el pie como decía Fuller (Pie tibial posterior) y descartar tendinitis o disfuncón del tibial posterior.

3. El test de resistencia a la supinación: test que valora las fuerzas necesarias para supinar la ASA. En fascitis plantar, la resistencia suele ser alta (pie fascial).

Despues de ete rollo, lo que quiero destacar es que no siempre la fascitis plantar va asociada a un acortamiento de musculatura posterior de la pierna, si no a hiperpronación de la ASA. Por lo tanto, probablemente la tensión que sufre la fascia a nivel del tubérculo es por la pronación de la ASA y no por que la musculatura posterior de la pierna este contraída y tensione la fascia.

Mi recomendación en este caso es OPT de poli 4mm con posteo de antepié en inversión de los grados que obtengamos y reforzamos con CSR o Arco cuña antipronación del valor que hallamos obtenido en la exploración. Además, reposo, estiramientos de la fascia, Aines locales y orales e incluso tratamientos de fisioterapia.

Muchas gracias por escucharme y espero haber servido de ayuda.

Mulchand Chanrai

 

Subo esta fotografía ya que me quedó pendiente dar una explicación del retraso de cargas de lateral a medial.
Esta imagen es del CoP y muestra como en retropie es neutra pero en antepie se medializa.
Es interesante ver en las plataformas las gráficas Fuerza/tiempo. (Gracias Javier por toda la información)

Un saludo