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Neuroma de Morton: etilogia ¿ Realidad o ficción?

Discussion in 'Español' started by Andrés López, Nov 29, 2007.

  1. Andrés López

    Andrés López Welcome New Poster


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    en primer lugar, agradeceros a todos vuestra participación en el foro y daros las gracias por dedicar vuestro tiempo en escibir.

    He llegado a la conclusión, de que cuanto más leo y mas me informo sobre un tema, menos se, y esto es lo que me pasa con el Neuroma de Morton.

    En primer lugar me gustaria comentar que realmente no deberiamos llamarlo neuroma de morton, sino neuritis o fibrosis perineural de morton, debido a que en la histpatologia del neuroma, los cambios degenerativos del nervio, muestra que no constituye una lesion tumoral, sino que hblamos de una alteracon degenerativa no proliferativa, es decir. una inflamación del nervio.


    y mi pregunta es: ¿ Qué pensais vosotros sobre la etilogia de la fibrosis prrineural de morton?


    Un saludo
     
  2. javier

    javier Senior Member

    Hola Andrés,

    Bienvenido al foro. Gracias por participar.

    Correcto

    Por factores que provoquen una compresión del nervio por las estructuras óseas (calzado, estructura del pie, actividad) o idiopáticas.

    También hay tumores que parecen sindromes de atrapamiento como el neuroma de Morton:los schwannoma o neurofibromas:

    Pedro Carpintero, Emilio Gascón, José Antonio Abad, and Manuel Ruza Foot Schwannomas That Mimic Nerve-Entrapment Syndromes: A Report of Three Cases J Am Podiatr Med Assoc 2006 96: 344-347

    Saludos,
     
    Last edited: Nov 29, 2007
  3. Andrés López

    Andrés López Welcome New Poster

    hola Javier, gracias por contestar.

    A eso me referia cuando hablaba de la etiologia, ¿Realmente hay un compresion del nervio digutal de la tercera y cuarta cabeza metatarsal.?

    Hay algunos autores que opinan que la compresion de las cabezas como etilogía, es una imposibilidad anatómica ya que las cabezas metatarsales estan conectadas plantarmente por un fibroso y fuerte ligamento llamado ligamento transverso o transversometatarsal, y que por debajo de éste pasa e nervio, llegando a la conclusión de que la etiologia de la fibrosis no sea una incidencia de las cabezas metatarsales si que se deba a la compresión de las falanges proximales.

    Saludos
     
  4. javier

    javier Senior Member

    Hola Andres,

    ¿Puedes citar los trabajos? ¿Qué medios de diagnóstico por la imagen han utilizado?
    Hay descritos neuromas intermetatarsales e interdigitales:

    G Young and J Lindsey
    Etiology of symptomatic recurrent interdigital neuromas
    J Am Podiatr Med Assoc 1993 83: 255-258.

    TS Grace, K Sunshein, R Jones, and L Harkless
    Metatarsus proximus and digital divergence. Association with intermetatarsal neuromas J Am Podiatr Med Assoc 1993 83: 406-411

    Saludos,
     
  5. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Hola a todos,

    Interesante discusión...

    Clasicamente todos hemos estudiado que existen ramas del nervio plantar medial y lateral que convergen en la rama del 3º espacio intermetatarsal y que eso creo un problema de espacio en dicha rama haciendola susceptible a una neuropatía por atrapamiento... En los cadáveres que he disecado esa rama existe pero el tamaño del nervio es muy levemente superior al de otros espacios... No se hasta que punto esto puede explicar algo en la etiología...

    Os remito una foto de una disección en un cadáver fresco en la que se observa una engrosamiento compatible con un neuroma de Morton en el tercer espacio intermetatarsal...

    En esta foto podeis ver que existe en la zona proximal una ánastomosis entre el nervio plantar medial y lateral en el que convergen dos ramas para formar la rama plantar del tercer espacio intermetatarsal. Sin embargo, el engrosamiento de la rama no es especialmente importante comparado con las otras ramas y sin embargo el "paciente" tiene un engrosamiento a dicho nivel... ¿?¿?!!! (Es evidente que no se la edad del paciente, ni su sexo, ni si tenía dolor en esa zona o estaba totalmente asintomático...)

    Saludos
     

    Attached Files:

  6. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Hola a todos de nuevo,

    La segunda cosa que quería decir es el efecto mecánico.... Es decir, en aparte de la "versión anatómica" en la etiología del neuroma de Morton, que como hemos visto puede ser discutible, existe la "vesión mecánica", en la que ya habeis apuntado el efecto del atrapamiento mecánico sobre el nervio en esa zona.

    En mi opinión, (esto no es científico... es solo mi opinión) el componente mecánico juega un papel fundamental en la aparición del dolor. Es decir que el dolor es debido al atrapamiento del nervio pero no entre las cabezas ni las bases sino entre el ligamento transverso metatarsal profundo y el suelo. En los neuromas que he operado por medio de una incisión plantar es muy evidente la relación anatómica existente entre en neuroma, el ligamento transverso metatarsal profundo y el tendón del lumbrical. El neuroma está "pegando" con el ligamento (literal). Creo que esto es importante en la etiología del dolor del neuroma... En la fase de propulsión, al hacer flexión dorsal metatarsofalángica el nervio quedaría muy comprimido con el ligamento y el suelo. Intraoperatoriamente este hecho parece muy evidente.

    Los hallazgos que avalan esto es el hecho de que algunas cirugías (sobre todo en mínima incisión) cortan el ligamento para descomprimir el nervio y eso es todo. Del mismo modo, en algunos pacientes que utilizan un calzado con la suela más gruesa que no permite doblar en la parte final de los dedos en la propulsión, refieren cierta mejoría de la sintomatología...

    Mi pregunta es... ¿La compresión es importante para la formación del neuroma o simplemente para el dolor del neuroma? ¿Es la compresión lo que forma el neuroma? Si eso fuera así... habría más neuromas en el 2º espacio que en el 3º, ya que son más comunes las sobrecargas en el 2º metatarsiano, ¿no?. Existen neruomas en el 2º espacio intermetatarsal, sin embargo son más comunes en el 3º... ¿no?

    ¿Que opinais?

    Saludos
     
  7. javier

    javier Senior Member

    Hola Javier

    En el momento que se hizo la foto (muy buena, gracias por compartirla) seguro que era asintomático! No me he podido resistir a hacer un chiste negro :drinks

    Mi opinión (sin datos científicos) es que los factores mecánicos son importantes para la sintomatología (dolor). El engrosamiento, hipertrofia o neuroma del nervio, cómo lo quieras llamar, debe ser una suma de factores biológicos y físicos. Siguiendo el ejemplo espolón cálcaneo/fascitis plantar la sintomatología del neuroma puede aliviarse tratando los factores mecánicos aunque la lesión no desaparezca.

    Saludos,
     
  8. podoalf

    podoalf Active Member

    Me parece muy interesante este post !

    Como comenta Javier Pascual, existen técnicas quirúrgicas (sobretodo en la MIS) que solo realizan una liberación del ligamento intermetatarsal transverso, como unica tecnica. TAmbien lo suelen combinar (digo suelen, porque yo no nunca he operado ninguno) con osteotomía de weil percutanea (sin fijación) de la tercera y cuarta cabeza metatarsal. No conozco ningun estudio que valore estas tecnicas. En principio, se refiere una mejora en la sintomatologia, que creo debe estar debida a "alejar" las cabezas metatarsales de la zona conflictiva.

    Si la etiologia no tiene que ver con la compresión, puede estar debida a un componente mecánico X (quizá el tipo de pie). Tendrás mas que ver la compresión del calzado?. Para los que hayais tenido casos quirúrgicos, habeis operado mas en mujeres o hombres?.

    No se, por la foto que aporta Javier Pascual (que buena es), parece que la compresión metatarsal no sería el mayor factor etiológico.

    salu2
     
  9. Andrés López

    Andrés López Welcome New Poster

    Hola a todos

    En primer lugar dar las gracias a todos por el debate y dar las gracias a Javier por la foto.

    Cuando hablamos de la etiologia de la fibrosis perineural de moton, siempre pensabamos en el factor biomecánico (compresión) como principal causa, pero creo personalmente que no solo hemos de fijarnos en la compresión como unico factor, sino que es una etiologia combinada, es decir ya no solo la compresión del tercer y cuarto espacio intermetatarsal, hemos de sumar compresión + fricción + torsión + cizallamiento + tracción del nervio (en la fase de despegue)

    ¿Hay otra forma de producción de una fibrosis a parte del factor biomecánico?
    Tal y como dijo el Sñ. Morton: una pronacion anormal producia un aumento de movilización de la columna medial con respecto al lateral y como resultado un pinzamiento del nervio digital.
    ¿Eso quiere decir que toda la gente pronadora tiene tendencia a desarrollar una fibrosis sintomatica o asintomatica?

    intentare daros la bibliografia o los libros que me hacen haceros tantas preguntas.

    un saludo y gracias.
     
  10. Jonatan García

    Jonatan García Active Member

    Hola a todos!

    Javi, me resulta muy interesante tu observación intraoperatoria, sin embargo existe un reciente estudio bastante interesante donde observanm que la fibrosis es más distal al ligamento en las fases de medioapoyo y despegue de talón durante la marcha (Foot Ankle Int. 2007;28(9):1007-10.).

    No obstante es muy interesante este debate.

    Mi opinión al respecto es que la fibrosis de morton hace referencia a eso una fibrosis, es decir, existe una inflamación del nervio que su proceso de reparación acaba en fibrosis, esta fibrosis cambia las propiedades viscoelásticas del nervio, al cambiar las propiedades viscoelásticas y en ausencia o no de inflmación, determinados movimientos del pie y pierna, que anteriormente no provocaban sintomatología, acaba en dolor, ya que el nervio y el tejido fibrótico del mismo, no está preparado soportar las misma tensión que en ausencia de fibrosis.

    Es decir, según creo todo fibroma de morton, seguiría una secuencia lógica de irritación nerviosa, con inflmación, proceso reparativo y fibrosis, además intuyo que habría también una sensibilización de los nociceptopres provocando más sintomatología.

    Creo que el proceso de esta secuencia lógica sería una compresión del nervio, donde? eso es lo que estamos discutiendo. También creo que el diagnóstico precoz de la lesión sería en precisamente esa irritación del nervio e inflamación, es decir en ausencia de engrosamiento del nervio por tejido fibrótico, por lo que este tratamiento debería ir encaminado a eliminar la compresión y el estrés de este nervio y medidas antinflamatorias. Una vez en fase de fibrosis, el tratamiento no cruento lo veo complicado.

    Saludos.
     
  11. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Hola Jonathan,

    Gracias por la referencia. Acabo de leer el abstract e intentaré conseguir el artículo más adelante... Creo haber entendido que los autores intentan poner cierto escepticismo en la teoría de que el ligamento transverso metatarsal profundo comprime el nervio en las activiades de carga...

    Estoy de acuerdo con ellos que el mayor grosor del nervio es distal al ligamento, es una observación intraoperatorio consistente en todos los casos que yo he hecho, pero sin embargo, el engrosamiento del nervio no es puntual si no que el a lo largo de un recorrido más o menos largo y en las zonas más proximales el ligamento comprime en nervio.

    Ajunto dos imágenes de una cirugía que hicimos hace un año Javier Carmona y yo cuando hicimos nuestra "mini residencia" en Carolina del Norte con el Dr Cicchinelli, se le hizo un abordaje plantar porque no estábamos seguros de que tuviera un neuroma o una rotura de la placa flexora...
     
  12. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Esta es la foto del neuroma intraop
     
  13. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Y Esta es la imagen justo retirado el neuroma
     
  14. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Vaya, me dice que he insertado demasiadas imágenes y ya no me deja insertar más...
     
  15. MuShu

    MuShu Member

    Pascual... no se si sera mi ordenador pero las fotos no se ven :(
     
  16. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Intentaré mandar la segunda foto a alguien para que la suba.... A mi no me deja

    Es una pena porque era la más interesante sobre este tema
     
  17. Jose Mostazo

    Jose Mostazo Member

    Hola a todos.
    En mi opinión (no basada en artículos científicos) ya en la fase clínica de dolor e irritación hay casi siempre un denominador común y es descalzarse y masajear el pie, refiriendo mejoría en la mayoria de los casos, además tiene relación directa en muchos casos con el tipo de calzdo, manifestando sintomatología con unos sí y con otros no.
    Que me comentaís al respecto.
     
  18. javier

    javier Senior Member

    Hola Javier,

    Mándamela a mi correo privado. Mis privilegios de almacenamiento de imágenes son mayores. También puedes borrar algún archivo que hayas colgado con la opción Edit de tús mensajes.

    Saludos,
     
    Last edited: Dec 3, 2007
  19. javier

    javier Senior Member

    Es la clínica que refieren la mayoría de pacientes. Al ceder una de las fuerzas descritas por Andres Lopez (en este caso la de compresión) disminuye la sintomatología de la neuritis.

    Saludos,
     
  20. Andrés López

    Andrés López Welcome New Poster

    Hola a todos

    Jose muy buena esa observación,
    el descalzarse, masajear la zona dolorida, (con el fin de producir una descarga entre terera y cuarta cabeza metatarsal) el calzado......todo estos datos clinicos nos puedan ayudar a la hora de diagnosticar una fibrosis.
    si me permitis me gustaria añadir otros datos clinicos como son la irradiacion , el entumecimiento, quemazón el dolor que se agraba en bipedestación y en la marcha,

    con el respecto al calzado personalmente pienso que es un factor que agraba la sintomatologia pero no como un factor etiológico (el calzado no produce una fibrosis)

    Javier gracias por tu aportación quirúgica. ¿Cuando hablabas de que la fibrosis no era puntual, te refieres a que no esta en un punto exacto sino que se encuentra a lo largo del recorrido del nervio digital?

    un saludo
     
  21. Jonatan García

    Jonatan García Active Member

    Hola a todos!

    Os cuelgo dos fotografías que me ha pedido Javier Pascual si las podía subir, ya que el tenía problemas para hacerlo. Ahí van!

    Un saludo a todos
     

    Attached Files:

  22. javier

    javier Senior Member

  23. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Hola a todos,

    Muchas gracias Jonathan por subir las fotos... El caso es que no me dejaba... ¿Significa que ya no puedo subir más imágines?...:confused:

    La idea que os queria transmitir con las imágenes es la siguiente... Efectivamente en la mayoría de los casos que yo he hecho el neuroma no aparece como un engrosamiento puntual en la bifurcación sino un engrosamiento a lo largo del recorrido proximal como aparece en la imagen.

    Es cierto que generalmente el punto de máximo grosor es levemente distal al ligamento trasverso metatarsal profundo como podeis ver en las imágenes... En la imagen que aparece el neuroma resecado se observan las dos cabezas metatarsales (más exactamente la vaina de los flexores) y el ligamento transverso metatarsal profundo que las une. Os aseguro que la palpación del ligamento aparece como una estructura fibrosa muy muy dura. Es bastante evidente (desde mi perspectiva y viendo estas fotos) que el ligamento juega algún tipo de papel en la compresión del nervio y en el dolor... Es mi punto de vista, no es algo científico. Solo son mis impresiones...

    Espero que esta ayude un poco más.

    Un saludo
     
  24. javier

    javier Senior Member

    Es un castigo por subir imágenes tan buenas :hammer:

    Es broma. Todos los usuarios tienen un número limitado de KB para colgar. Comprueba si has llegado a tú límite (en la opción manage attachments), sinó era que las imágenes no cumplian los requisitos.

    Saludos,
     
  25. javier

    javier Senior Member

    Es plausible que el ligamento ejerza una fuerza de cizallamiento sobre el nervio durante las fases de propulsión de la marcha. Explicaría la técnica MIS. Por cierto, ¿qué éxito tiene está técnica?

    Saludos,
     
  26. Jonatan García

    Jonatan García Active Member

    Hola a todos!

    Un artículo sobre el tema MIS y morton

    - Foot Ankle Int. 2007 Feb;28(2):263-5

    Saludos
     
  27. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Javier,

    Yo no tengo experiencia con técnicas MIS. Esa técnica para el neuroma no la he hecho nunca, ni por abierta ni por cerrada (me refiero a simplemente cortar el ligamento transverso metatarsal profundo.

    Los que hacen MIS dicen que va fenomenal... Bien, lo único que puedo decir es que no hay ninguna evidencia (por lo menos que yo conozca) de que esa técnica sea mejor que la resección del neuroma por cirugía abierta. Personalmente yo he reintervenido a dos pacientes operados por esa técnica MIS. Los dos casos me contaron que inicialmente refierieron una mejoría de la sintomatología momentánea pero que posteriormente volvieron a aparecer los síntomas (en menos de 6 meses en los dos casos).

    Mi opinión es que puede funcionar a corto plazo o cuando el engrosamiento es muy pequeño, pero no es una buena ténica a largo plazo. En las fotos que he mandado con el engrosamiento que presenta no creo que simplemente seccionar el ligamento sea un buen tratamiento a largo plazo. Creo que el engrosamiento del nervio es importante, la mejor técnica es la exéresis... Idem para las plantillas... No creo que unas plantillas ayuden cuando el nervio está muy engrosado y esa ha sido mi experiencia clínica.

    Saludos
     
  28. javier

    javier Senior Member

    Hola Javier,

    ¿Cómo evaluáis prequirúrgicamente el neuroma? ¿A partir de cuantos mm de diámetro podemos considerar que los tratamientos conservadores o técnicas quirúrgicas cómo la MIS no son efectivas?

    ¿Alguien tiene experiencia con la técnica de la neurolisis mediante inyecciones de alcohol diluido? Es una técnica con resultados que varían de un 39% a un 74% de efectividad dependiendo del número de inyecciones:

    John D. Mozena and Jared T. Clifford Efficacy of Chemical Neurolysis for the Treatment of Interdigital Nerve Compression of the Foot: A Retrospective Study J Am Podiatr Med Assoc 2007 97: 203-206.

    Saludos,
     
  29. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Hola a todos,

    Yo he utilizado las inyecciones de alcohol esclerosante al 4% en 2 casos. Uno fue bien y otro fue mal... o sea en mis manos un 50% :p. La pauta que yo he utilizado es dar un mínimo de 4 infiltraciones y un máximo de 7.

    Sinceramente, inicalmente el éxito fue muy elevado y se puso muy de moda en USA. Yo no tengo mucha experiencia (solo 2 casos), pero creo que puede ser una buena opción para pacientes, especialmente que no se quieren operar o que no quieren plantillas... (desgraciadamente son muchos). Creo que ofrece una alternativa de tratamiento interesante para esos casos...

    Saludos
     
  30. podoalf

    podoalf Active Member

    Hola a tod@s !

    Creo que el tratamiento esclerosante (todavía no demasiado conocido por estos lares), puede ser una buena alternativa para el tratamiento del neuroma (o mejor neurosis !) de la anastomosis del nervio plantar lateral y medial. Esto, junto con la descompresión del ligamento puede ser una buena vía terapeutica. No tengo experiencia quirugica con neuromas, pero creo que no es una cirugía muy agradecida, verdad?. contadme

    Javier Pascual, mi porcentaje de éxito es el doble que el tuyo (0 pacientes tratados, 0 exitos y ningún fracaso, total 100% de exito, no? :D )

    salu2
     
  31. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Mi experiencia con la cirugía del Neuroma siempre ha sido la exéresis. Funciona muy bien si el paciente tiene síntomas muy claros de Neuroma... Es decir, el paciente presenta síntomatología muy clara de Neuroma, las pruebas por imagen muestran un engrosamiento muy marcado del nervio, etc... en esos casos funciona razonablemente bien.

    Cuando la simtomatología no es tan clara, y el engrosamiento no es tan evidente, los resultados no son tan buenos...

    Creo que en ambos casos existe cierto grado de sobrecarga de la zona, de la zona lateral o de tercera y cuarta cabeza asociada. Mi opinión es que en muchos casos el dolor nervioso viene acompañado de dolor mecánico por sobrecarga. Al quitar el neuroma desaparece el dolor urente, pinchazo, sensación pisar una piedra, dolo nocturno, etc... Pero el dolor mecánico persiste a pesar de la cirugía y el paciente tiene cierto dolor posterior. Generalmente es mucho menos y muchas veces desaparece completamente el dolor (no había dolor mecánico). Sin embargo, otras veces el dolor existe cierto dolor postop de tipo mecánico... Aunque está mejor, el paciente cree que la cirugía es un fracaso porque parte del dolor que tenía lo sigue teniendo... y en esos casos no suelen estar muy contentos... :rolleyes:

    Saludos
     
  32. javier

    javier Senior Member

    Por eso insisto en que hay que escuchar al paciente/cliente. Conocer sus creencias con respecto a su poceso patológico y expectativas ante los resultados del tratamiento propuesto. Con unas preguntas y una explicación clara reforzando el feedback (¿me entiende? ¿tiene alguna pregunta?) podemos reducir las sensaciones de insatisfacción.

    Saludos,
     
  33. Jose Mostazo

    Jose Mostazo Member

    Hola a todos.

    Javi mi experiencia con la cirugía me hace opinar como a tí, los casos en los que existe una clara evidencia bien con ecografia o RMN la cirugía normalmente es efectiva, pero nunca al 100%, en algunas ocasiones tengo que asociar una ortesis de silicona para el tercer espacio interdigital que acaba del todo con la sintomatología. Ultimamente la cirugía de esta patología la realizo menos, puesto que la ortesis de silicona me funciona muy bien, tan sólo aquellas personas que no desean usar ningún tratamiento ortopédico la demandan directamente, y diría aún más, actualmente si coloco ortesis plantares en esta patología es casi por exigencias del guión, paciente que no se fia de la ortesis de silicona sola.

    Conoceis, el proqué de plantillas por elementos con una pequeña elevación a nivel del apoyo de la falange proximal de 4º dedo, en esta patología. Y el caso es que va bien, puesto que tuve a un paciente que acudió a mi consulta para tratar otro tema y al realizar historia clínica se la ví y me explicó que se la había puesto otro podogo (ya mayor) para un Neuroma.

    Un saludo, Jose
    Ah, felices fiestas y prospero año para todos y para la Podología.
     
  34. Raúl Blázquez

    Raúl Blázquez Active Member

    Hola Jose:

    Podrias explicar mas detenidamente el tratamiento que llevaba ese paciente con la ortesis por elementos y la pequeña elevación a nivel del apoyo de la falange proximal del 4º dedo?, ya que me parece interesente y lo desconozco, y si ademas dices que le iba bien, pues.....

    Muchas gracias.
    Saludos, Raúl Blázquez

    Felices fiestas y feliz 2008 para todos!
     
  35. javier

    javier Senior Member

    Supongo que es parecido a esto: Neuroma Pad

    Felices Fiestas,
     
  36. podoalf

    podoalf Active Member

    Hola a tod@s !

    He pedido el artículo del Foot and Ankle : Minimally Invasive Morton’s Intermetatarsal Neuroma Decompression.

    Para la descompresión emplean un instrumento diseñado para la relajación el ligamento carpal transverso (en la patologóa del sindorme del tunel del carpo). Mediante una incisión (1cm)distal en el espacio intermetatarsal afecto, realizan una disección con unas Matzembaum y exponen el ligamento transverso profundo. Introduciendo el instrumento, sobrepasan el ligamento haciendo un hueco por encima de el y luego se corta el ligamento.

    Este sistema les ofrece buenos resultados. En 11 de 14 pacientes los sintomas de neruroma desaparecieron. En dos hubo recurrencia de los sintomas. A uno de los pacientes tuvieron que operarle (mediante resección).

    Aunque el procedimiento para esta resección no es el mismo que se emplea en la cirugía MIS el fundamento si que es el mismo. La muestra de este estudio es pequeña, pero puede animar a probar pues los resultados son moderadamente esperanzadores. Tampoco conocemos el seguimiento a largo plazo, ni se explica la etiología del neuroma.

    Si alguien quiere el artículo, que me pase el e-mail que se lo mando.


    salu2


    Alfonso
     
  37. podoalf

    podoalf Active Member

    Hola a tod@s !

    Rectifico una de las cosas dichas antes. Si que hicieron un seguimiento clínico a medio plazo (7 meses de media). El seguimiento de satisfacción fue realizado por contacto telefónico (25 meses de media.

    En fin, deberiamos ver algún estudio español sobre este tema.

    Alfonso
     
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