Física, neurología o ambas

Members do not see these Ads. Sign Up.

A raíz de una paciente me he puesto a pensar en las repercusiones que puede traer una alteración de la propiocepción en el comportamiento dinámico de una persona.

Hay estudios donde el uso de la electromiografía ha puesto de manifiesto que lesiones en ligamentos como el PAA o los cruzados de la rodilla disminuyen la activación muscular y acaban produciéndose patologías.
He leído muy poco sobre las teorías de Beno Nigg pero creo que van muy encaminadas a resolver este problema. En otra ocasión me comentaron que todavía está muy verde y hay cosas que no se pueden explicar mediante este modelo.

¿Qué sabéis/opináis?

 

El SNC tiene tres vías esenciales para recibir información: sistema propioceptivo (interoceptores), oído interno (posición de la cabeza en el espacio y orientación del cuerpo con respecto a la gravedad) e información ocular. Necesitamos tener una buena función de estos sentidos para tener una buena función dinámica de la postura.

La información de estas vías permite generar el cuerpo virtual. Melzack desarrolló el concepto de neuromatriz como el mecanismo que explicaría el dolor de un miembro fantasma (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1691874). Propuso que el cerebro posee una extensa red neural de la que derivan las percepciones corporales. La arquitectura sináptica de la neuromatriz está determinada por la herencia genética, pero sometida a cambios generados por la experiencia y el aprendizaje.

La teoría de la neuromatriz asume que el dolor se experimenta en la imagen corporal, el cuerpo virtual, que posee el cerebro. El concepto de neuromatriz tiene profundas consecuencias en la consideración del dolor y abre la puerta al desarrollo de nuevas aproximaciones clínicas y terapeúticas. Se aleja definitivamente del modelo patoanatómico del dolor. Según este modelo, el dolor no es la consecuencia de un estímulo, sino una respuesta elaborada por el SNC. La experiencia de dolor puede ser generada por el SNC sin necesidad de un estímulo nociceptivo (miembro fantasma).

El concepto de neuromatriz se ve sustentado por las técnicas de neuroimagen funcional, que demuestran que no existe un “único centro de dolor” sino que muchas áreas corticales y subcorticales se activan durante la experiencia de dolor (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11060593).

Una de las apasionantes áreas de estudio en el dolor crónico es, actualmente, la relativa a los distintos cambios neuroplásticos que se han observado en el área somatosensorial primaria. Bajo mi punto de vista, esto explicaría como tras una lesión, donde el proceso cicatricial ha terminado el paciente continúa con dolor. Es decir, porqué se cronifica el dolor. Como la sensibilización periférica se resuelve pero existe una sensibilización central que se mantiene, y que determina una estrategia de control motor.

Los mecanismos neuronales concretos por los que se producen estos cambios se me escapan… Pero, si te interesa el dolor crónico, te recomiendo que leas lo que Lorimer Moseley y David Butler proponen en su libro Explain Pain. Es bastante fácil de leer (además creo que han sacado una edición en español recientemente). En la web del Neuro Ortopeadic Institute (http://www.noigroup.com) puedes encontrar más bibliografía a cerca de este tema. También en el blog (http://noinotes.blogspot.com).

No podemos limitar el dolor como la simple expresión de una afección de un tejido. Cuando un paciente presenta dolor en un determinado movimiento, sabemos que el cerebro está avisando de algo que él considera peligroso. Puede ser una alteración en la fisiología del tejido, pero puede no serlo. No considerar el entramado neural es un absurdo.

Volviendo al tema del control de la función dinámica… para una correcta función dinámica que tres situaciones se tienen que dar. Una correcta función articular, muscular y del SNC (que es el que elabora las estrategias de control motor).

Cuando existe una distorsión entre el cuerpo virtual y el cuerpo real, un estímulo que para una persona no sería nociceptivo puede llegar a interpretarse como tal. Dependiendo del riesgo real o percibido, el SNC elige distintas estrategias de control que pueden ir desde más encaminadas a mantener la función, estableciendo una actitud defensiva que aumente el margen de seguridad de las estructuras (esto mejora la reparación tisular) y ganando así en previsión del riesgo (a corto plazo es una buena estrategia, pero cuando se mantiene en el tiempo…); o por el contrario, estrategias más relacionadas con la “movilización” (si elegimos mal estas estrategias estamos expuestos a un mayor riesgo de lesión, ya que se baja el nivel de alerta, y podemos no evaluar bien los riesgos).

Respondiendo a tu pregunta, y basándome en lo anterior, una alteración propioceptiva mantenida en el tiempo puede dar lugar a patologías, dolor, cambios en la estrategia de control motor y, posiblemente, todo ello influido por cambios plásticos a nivel del sistema nervioso central. Por tanto, ante un paciente con dolor crónico, bajo mi punto de vista, además de abordar mejorar su función dinámica (buen movimiento) y estática (postura) creo que sería interesante abordar las estrategias de movimiento (quizá a través de repetición de ejercicios) y mejorar el enfoque perceptivo entre la amenaza real y la percibida (aquí entra un enfoque que incluye la prevención temprana de los factores que pueden progresar a la cronificación y hacia un abordaje biopsicosocial del paciente, ayudando a identificar los aspectos sociales y personales implicados y favoreciendo la participación del individuo recomendando modalidades activas de tratamiento).

Me he ido un poco por las ramas… ¿no? En realidad la aplicación de la neurociencia es un tema complejo, hay muchos aspectos muy complejos y que se me escapan…

 

Lo cierto es que me parece muy interesante. Se que existe todo ello pero lo desconozco.
Lo último que has comentado:
"Por tanto, ante un paciente con dolor crónico, bajo mi punto de vista, además de abordar mejorar su función dinámica (buen movimiento) y estática (postura) creo que sería interesante abordar las estrategias de movimiento (quizá a través de repetición de ejercicios) y mejorar el enfoque perceptivo entre la amenaza real y la percibida"

lo utilizo en la podología física (ultrasonidos, electroterapia, propiocepcion, fortalecimiento muscular, grabar un "freno" en su sistema neuronal por pérdida de este tras la lesión) para rehabilitación de esguinces de tobillo. Y en el paciente que tengo, presenta un síndrome del seno del tarso a consecuencia de un esguince hace años (no inestabilidad al andar, solo ligero edema y dolor a la presión, no en el otro pie) y me temo que es lo que le causa la desincronia muscular en la fase de propulsión ya que presenta tendinitis de la pata de ganso. Biomecánicamente está perfecta y no hace deporte, trabaja sentada y hace pilates.

Si tienes algún artículo completo o algún sitio con información muy básica me gustaría echarle un vistazo para ampliar un poco mi comprensión.
Gracias

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10840868

 

Lo siento, pero desconozco si existe bibliografía para el tratamiento de dolor crónico (bajo un abordaje de la neuromatriz) en patologías específicas del pie, como en el caso que me propones de seno del tarso. La mayoría de los estudios que conozco están realizados en otras partes del cuerpo.

Si dices que tu paciente tiene un dolor en la pata de ganso, me tomaría un momento para analizar la postura global del paciente. Si crees que la reclutación motora no es la adecuada propón ejercicios concretos y trabaja la conciencia corporal. Si propones estiramiento, valora un abordaje global, siempre da mejores resultados.

Pero, si has descartado cualquier alteración de la estructura y en la biomecánica, y quieres incorporar esta visión a tu tratamiento porque sospechas que puedes estar ante un paciente con dolor crónico, te recomiendo que comiences ayudando al paciente a entender su dolor. Existen estudios que demuestran que aprender cómo se produce el dolor desde el punto de vista fisiológico disminuye la amenaza de dolor.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15322439

Cuando tratas a pacientes con dolor crónico, probablemente ellos saben que necesitan hacer ejercicio, quieren hacerlo, pero, en muchas ocasiones, se encuentran limitados por el propio dolor. Lo primero sería decidir una actividad que la paciente quisiera recuperar, y trabajar una exposición gradual. Marcas una base, donde no se llegue a ese límite de dolor después del cual el paciente se encuentra mal tras horas, días y que puede resultar bastante desesperante. Por ejemplo, ponte que tu paciente tras caminar 30 minutos comienza a sentir dolor. Proponle un tiempo menor o por superficies diferentes, donde pueda llevar a cabo la actividad que quiere recuperar sin dolor. Es importante marcar una progresión clara, y sin excederse en los tiempos. A veces, se necesita paciencia. Intentaría buscar actividades atractivas para mi paciente.

Es muy importante que todos los ejercicios que propongas sean sin dolor. Incluso, si el dolor es tan severo que no le permite hacer movimiento, puedes proponer que piense únicamente en el movimiento, ya que imaginar el movimiento activa las mismas áreas cerebrales que el movimiento.

Jugaría con las fuerzas de la gravedad. Como bien comentas, los ejercicios de propiocepción pueden resultar excelentes para este tipo de pacientes. Además puedes realizarlos en diferentes cargas. También te recomiendo usar una piscina si tienes la oportunidad. Pide a tu paciente que cierre los ojos, ya que realizar un movimiento con los ojos cerrados requiere un mayor acceso al cuerpo virtual. Añade distracciones. Intenta encontrar situaciones de la vida diaria donde el paciente pueda realizar el movimiento que quieres que trabaje.

En realidad no sé hasta qué punto este es el caso de tu paciente… pero más o menos así es como se trabaja con dolor crónico. Si quieres leer sobre ello, te recomiendo, de nuevo, el libro de Explain Pain.

Existen otras técnicas, muy interesantes, que se usan sobre todo en el tratamiento de síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpático refleja) y miembro fantasma, como el reconocimiento de extremidades (izquierda, derecha), imaginar movimientos, o realizar movimientos con el miembro contralateral y visualizarlos en un espejo (es como una caja que envuelve el pie que no quieres mover y al mover el contrario da la sensación que lo mueves) (esto último se usa sobre todo en manos y pies y aunque no se conoce exactamente el mecanismo se cree que funciona por el mecanismo de las neuronas en espejo)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17082465

Quizá puedan suponer una nueva forma de abordaje del tratamiento del dolor crónico en los pacientes. Quizá también desde el punto de vista de la podología. Espero haberte ayudado.

 

interesantisimo el tema

 

Hacía tiempo qué no leía con tanta curiosidad , muy bueno señor Felguera.