Fascitis plantar: Etiología y Tratamiento

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Está discusión viene del hilo ¿Qué frena la pronación excesiva del pie?

 

Hola a todos,

Muy interesante esta conversación... quisiera compartir un par de apuntes sobre todo esto a ver si a sí se anima esta discusión.

Respecto al tema de la fascitis plantar y pronación no es un tema que esté totalmente claro bajo mi punto de vista... La fascia plantar tiene un efecto supinador en la articulación subastragalina por el mecanismo de Windlass pero no está claro que la pronación produzca un aumento de tensión en la fascia plantar en todos los pies... Quiero decir que pronación no es sinónimo de tensión en la fascia plantar en todos los pacientes.

Además, todo esto que estamos hablando está muy bien y es muy interesante y bla, bla, bla ... pero ¿Que opinais del estudio de Landorf et al.?
(Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med. 2006 Jun 26;166(12):1305-10.)... Las plantillas a medida no son más eficaces que el placebo en el tratamiento de la fascitis plantar... Es decir está muy bien hablar de`la pronación, los momentos supinadores, los momentos dorsiflexores, la posición del eje de la ASA, bla, bla, bla... Al final una palmilla de EVA es igual de efectiva que una super plantilla que hace todo lo que hemos dicho...

Da que pensar, ¿no?

Saludos

 

Hola Javier,

Totalmente de acuerdo. El sistema músculo-esquelético no es un sistema lineal de acción-reacción. Los procesos de tensión-distensión de elementos elásticos activos y, por extensión, pasivos están controlados por el sistema nervioso central (SNC). Y existe una gran variabilidad entre cada persona con respecto a la respuesta del SNC a fuerzas extrínsecas.

Pódeis acceder al estudio de Landorf et al aquí

Mi opinión es la siguiente: la fascitis es una patología inflamatoria aguda; lo que demuestra este estudio es que en una mayoría de los casos la fase aguda remitirá con o sin tratamiento. ¿Cual es la prevalencia de la fascitis plantar en la población? y ¿cuantos tratamientos hay para tratarla? Haced los números.

Igualmente, este estudio también pone sobre la mesa un tema espinoso. Las ortesis a medida fueron fabricadas según el sistema USA: molde negativo, rectificación del positivo y adaptación de los materiales. ¿Podemos llamar al resultado una ortesis a medida o es una ortesis estandarizada según los criterios del laboratorio tal o cual? Las ortesis prefabricadas están teniendo un crecimiento espectacular en USA, Canada, Reino Unido y Australia; justamente en los países que utilizan este sistema de fabricación "a medida". Alguna relación habrá, ¿no?

Sinceramente, creo que es el momento de reflexionar sobre nuestro trabajo y ofrecer soluciones a medida del paciente, que no siempre se corresponden con elementos que algunas veces queremos llamar a medida.

Saludos,

 

Estimado Javier

Me gustaría que profundizases un poco más cuando relacionas un comentario con una teoría, es decir, me interesa saber sobre todo que resultados has tenido utilizando esta o aquella teoría.
Por otro lado, creo que deberías explicar un poco más el uso de plantillas o no a medida para una fascitis plantar. Es cierto, que en Estados Unidos se está usando cada dia más el concepto de ortesis prefabricada, pero eso no quiere decir que sea correcto. En días anteriores comente un caso en el que había usado diferentes tipos de ortesis para fascitis plantar y los pacientes habían mejorado, pero la pregunta que yo te hago es: ¿Crees que el tratamiento, por ejemplo de una fascitis plantar con ortesis plantares prefabricadas es el correcto o se podría mejorar?

En mi opinión, creo que en España se está sobreutilizando materiales como el EVA para diferentes patologías por que es un material que dentro de lo que cabe el paciente se siente algo mejor. Pero creo que estas teorías del ¨sota, caballo y rey¨ que tienen algunos podólogos en España son erróneas. Hay que individualizar al paciente y tener los conceptos claros. Otra pregunta: ¿Por qué hay podólogos que no creen en las teorías americanas obtienen, según ellos buenos resultados? La ortopedia es un mundo apasionante, pero un poco abstracta.

Bueno, voy a seguir currando y después sigo con mis divagaciones. Chao.

 

Hola Mulchand,

Parafraseando al filósofo Karl Popper: el conocimiento científico no avanza confirmando nuevas leyes, sino descartando leyes que contradicen la experiencia.

Si cualquier ortesis puede tener según nuestra propia experiencia efectos negativos y beneficiosos; podríamos descartar cualquier teoría de aquello que llamamos biomecánica podológica. Por tanto, yo prefiero considerar las teorías actualmente en uso cómo modelos o paradigmas según Thomas Khun. Estas teorías nos dan una explicación racional a los fenómenos que observamos, pero no quiere decir que sean ciertas o que otra persona pueda deducir unas conclusiones distintas aplicando los principios de otro paradigma.

Yo, personalmente, prefiero basarme en la biofísica aplicada antes intentar encajar los fenómenos cómo la fascitis plantar en los modelos teóricos que se han desarrollado en la llamada biomecánica podológica (si es que está ciencia existe).

Tal cómo comentaba deberíamos ofrecer soluciones a medida. Si un/a paciente no puede o no quiere aceptar una ortesis a medida, debemos saber que las ortesis prefabricadas pueden resultar de utilidad. Evidentemente, las ortesis plantares prefabricadas siempre son mejorables y cuanto más opciones de personalización mejor.

Ooops! Mi tratamiento preferido para la fascitis plantar son justamente ortesis de EVA de 35-65 ShoreA con descarga retrocapital. Y como coadyuvantes: vendaje funcional y AINEs (Ibuprofeno 600mg). Diria que a mi me funciona, pero odio este comentario.

Es un conflicto cultural más que otra cosa. Leer cuesta tiempo y esfuerzo.

Saludos,

 

Hola a todos, por fín estoy de vuelta, pero me meto en el foro y veo que en otros temas habéis escrito una barbaridad y claro,...

En fín, que después de mis exámenes necesitaba un respiro y para más ahora son las fiestas locales de mi ciudad LAS HOGUERAS DE SAN JUAN!!!

Y como este rollo no os interesa, pues decir que después de mi larga ausencia en el foo, voy a opinar en este post que aún es cortito en extensión, los demás, en pasar hogueras....

Yo creo que el tema de la fascitis plantar, las fasciosis plantares y en general del dolor plantar del talón, además de ser un tema muy interesante, es un tema por el que nos queda mucho por saber.

De entrada la etiología de la fascitis no está clara ni definida, siempre he creído que esmultifactorial, que se debe a un conjunto de factores que hacen que desarrollemos fascitis plantar. En este sentido existen una serie de factores que se han asociado con la fasciis y el dolor de talón, pero se han asociado, no se ha demostrado (al menos en mi conocimiento) que sean la causa etiológica de la fascitis.

Existen una serie d factores intrínsecos a la persona (edad, IMC, pronación execiva del pie, pie cavo, limitación de la dorsiflexión de tobillo, etc.) y factores extrínsecos a la persona (calzado inadecuado, superficies de entrenamiento en el caso deportivo, o velocidad, etc.). Existe un estudio de Irving y cols (Journal of science and medicine in sport 2006;9:11-22) donde realiza una revisión sistemática de estos y muhos más factores intrínsecos y extrínsecos, y únicamente detrmina una fuerte asociación con el dolr plantar de calcáneo en el IMC en población no deportista, y en presencia del espolón calcáneo, y una débil asocación en un incremento del peso corporal en deportistas, un aumento en la edad, una disminución en la dorsiflexión del tobillo (rango articular), una limitación en la dorsiflexión de la metatarsofalángica del hallux, y una bipedestación prolongada. Curiosamente no existe esta asociación con la pronación excesiva del pie, que tantos y tantos podólogos asociamos a una fascitis o como es el caso dolor bajo el calcáneo.

Otra observación clínica es que podemos encontrar estas afecciones tanto en pies con una excesiva pronación como supinación, por lo que debede existir otros factores para que ocurra esta fascitis.

La verdad es que es un estudio muy interesante, pero además si revisamos los tratamientos clásicos que hmos usado para el tratamiento de las fascitis, nos damos cuenta que la gran mayoría de ellos no tienen evidencia de su eficaca, yo personalmente recomendaba los estiramientos del complejo gastronemio-sóleo, aplicación de frio local,....

Existen artículos interesantes, no dispongo ahora de la referencia pero os la cualgo otro día, sobre la eficacia de los estiramientos de la fascia, cro recordar qe están publicados algunos muy buenos en el journal ofbone and joint surgery, ysobre los AINEs en fascitis plantares en el foot and ankle intrnational, por lo que deberámos cuestionarnos y evaluar la evidencia de tratamientos para esta patología.

Clínicamnte, si que es cierto que he tenido mayores éxitos terapéuticos cuando he combinado tratamienos, aunque aún no sabemos ¿Por qué funcionan las plantillas?, coloco una ortesis donde según lo que encuentro así trato, utilizo mucho el frio local (ojo no como analgésico), los estiramientos de la fascia, me fijo mucho en el IMC, si lo consensuamos y seún otras valoraciones como historia cl´nica, edad, intensidad en el VAS deldolor, etc, recomiendo AINEs, y modificaciones de hábitos siempre que sea posible, el reposi relativo también entra dentro de estas modificaciones.

Tambi´n habría que tener en cuenta otro tema, es que el dolor plantar del talón no siempre es por una fasicitis plantar, y se hace necesario que sepamos realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras alteraciones.

Bueno no me enrrollo más, me voy a disfrutar del calor de Alicante y las tapas propias en estas fiestas.

 

Hola a todos, acabo de releer mi mensaje anterior, y nada decir que perdón por la redacción pero el teclado desde donde lo escribí no estaba en muy buena forma, espero que se entienda todo.

Algunas puntualizaciones:

La crioterapia la uso como analgésica, no como antinflamatoria.

Los artículos en los que baso la indicación de los estiramientos de la fascia son:

J Bone Joint Surg Am. 2006 Aug;88(8):1775-81

J Bone Joint Surg Am. 2003 Jul;85-A(7):1270-7

El artículo en el que baso la indicación de AINEs es:

Foot Ankle Int. 2007 Jan;28(1):20-3

Y se me olvido decir que también utilizo el vendaje low dye, sobre este existe bastante literatura, este artículo está muy bien para justificar su uso:

BMC Musculoskelet Disord. 2006 Aug 9;7:64

Un saludo y hasta la próxima.

 

Acabo de leer un estudio publicado en Mayo de este año que aún no había leído, muy ineteresante y de fácil lectura, os lo podeís descargar aquí, tras la lectura del artículo he de cambiar un comentario que hice en intervenciones anteriores, ya que según este estudio exíste asociación entre pies pronado FPI >4 y el dolor plantar del calcáneo, los autores hablan de dolor crónico plantar de calcáneo donde engloban entre otros la fascitis plantar.

En mismo artículo, habla de las limitaciones del estudio, así podemos sacar nuestras propias conclusiones al respecto. También es interesante las conclusiones con respecto a la dorsiflexión del tobillo, etc.

La pregunta actual sería; Si está asociada una pronación con un FPI >4, con el dolor plantar del calcáneo, ¿he de tratar la pronación para evitar el problema? como comntaba el compañero Raúl.

Ante este nuevo estudio, yo opino que sí, aunque como he comentado en intervenciones anteriores, debido a que es una afección multifactorial se debería de acompañar de una "multiintervención", jo! aquí entra de nuevo el artículo de Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med. 2006 Jun 26;166(12):1305-10.

Y hasta aquí el último capítulo del monólogo de Jonatan García!

Un saludo a todos

 

Hola a todos;

Raúl,

Según el último artículo que he citado, la pronación excesiva, seía un factor asociado más a la fascitis, pero este factor no es un factor etiológico o al menos no está demostrado, yo al menos no entiendo por la mismo un factor asociado que un factor etiológico, además no creo que este sea el más importante, no obstante si que es interesante tenerlo en cuenta a la hora de elegir el tratamiento.

Además tendríamos que ver como influye esta pronación en la fascia, ya que lo que se hipotetiza es que el aumento excesivo de pronación provoca un aumento de tensión en la fascia (alguien tiene estudios al respecto), pero desde mi punto de vista no esta claro

Javier P,

Ante los resultados de este último estudio, si que existe cierta evidencia de que la pronación es un factor asociado a la fascitis plantar, si que es cierto que la evidencia es limitada y que necesitamos nuevos estudios que apoyen y aumente la evidencia, no obstante es un estudio interesante a tener n cuenta.

Si que estoy de acuerdo contigo en que no está claro que la pronación produzca un aumento de tensión en la fascia plantar en todos los pies, ya que habrá que conocer cuando el aumento de pronación es frenado por la fascia y consecuentemente aumenta su tensión, me remito a ¿Qué frena la pronación excesiva en el pie? (que por cierto aún tengo que leer).

Javier O,

El que sea una patología inflamatoria, nos dice dos cosas; 1) que ciertamente en ausencia del mecanismo que provoca la inflamación, está es autolimitada por lo que remitira por si sola. 2) a mayor inflamación mantenida en el tiempo, mayor necrosis de los tejidos y conse****emente mayor fibrosis secundaria, a mayor necrosis, menos fascitis y más fasciosis, a más fasciosis mayor dolor ante movimientos y tensiones en la fascia que en su estado original no eran dolorosos.

Datos en España no tengo, sobre cuantos tratamientos existen para tratarlas, una revisión sitemática de la Cochrane identifíca 26 tratamientos conservadores diferentes.

En mi próxima intervención en este tema os cuento un chiste, así más monólogo aún.

Saludos

 

Ha salido en el número de Julio/Agosto de la revista Reumatología Clínica una Revisión basada en la evidencia de los tratamientos de la fascitis plantar, podeís buscarlo y descargarlo aquí, es interesante, yo y una compañera hemos escrito una carta al editor sobre el mismo, no se si será aceptado para publicar o no, en tener los resultados ya os cuento.

Un saludo.

Jonatan

 

Espero que os la acepten porqué mira que incluir las plantillas con imanes y no las ortesis plantares a medida o prefabricadas . Tampoco incluyen el artículo de K. B. Landorf, A.-M. Keenan, and R. D. Herbert
Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial.
Archives of Internal Medicine, June 26, 2006; 166(12): 1305 - 1310.

Saludos,

 

Exacto!! Realmente el artículo no esta mal, pero se excapan algunos aspectos, nosotros escribimos una carta más extensa que la que al final se ha mandado a revisar, ya que la extensión máxima era de 600 palabras que aunque parezca un buen número no da para mucho.

Así que comentamos este artículo sobre las ortesis plantares, y actualizamos algunos aspectos en otros tratamientos, también hacemos algunos comentarios sobre factores asociados a la fascitis plantar.

Si leemos el artículo original, los autores comentan que ha excluido medidas terapéuticas poco utilizadas en la práctica clínica, de entre ellas los vendajes. Poco utilizadas?? los vendajes??? según ellos obviamente, para nosotros no es una intervención poco utilizada, de hecho para mi casi es una de las primeras junto con otros. Aunque esto no lo hemos comentado en la carta, pero no deja de ser un tema interesante (no osbtante estamos preparando otra cosilla sobre el tema).

En fin, al menos el artículo es facil lectura y te puede ayudar a realizar un tratamiento basado en la evidencia de la fascitis plantar.

Un saludo,

Jonatan

 

Hola, recupero este interesante post.

Hasta hace poco, se asumia que las fascias tenian un papel pasivo, pero esto parece que esta cambiando.

Ultimamente se habla de que tienen funcion activa, y son capaces de contraerse (aunque no como una fibra muscular). De hecho muchas tecnicas de liberacion miofascial se basan en esta supuesta propiedad de las fascias.

Active fascial contractility: Fascia may be able to contract in a smooth muscle-like manner and thereby influence musculoskeletal dynamics.Schleip R, Klingler W, Lehmann-Horn F.

 

Interesante referencia José Miguel, me haré con él y lo leeré (ya comento algo...), además los fisios están dando bastante importancia a estos temas últimamente, hablaré con algún amigo fisio a ver que me cuenta.

Saludos

 

Hola Jonatan, me alegro que te interese. Es un tema muy en discusion, pero que puede sernos muy util para entender mejor el papel de las fascias. El problema es que hay poca bibliografia sobre este aspecto.

Saludos, es un placer "verte" por aqui de nuevo.

 

Estimado Javier:
Estoy cansado de comprobar que las plantillas que quien no sabe confeccionarlas, prescribe "previo molde", finalmente encuentro que han usado piezas estándar sobre palmillas del número del paciente, o plantillas prefabricadas que nada tienen que ver con el molde confeccionado.
Como mucho, las han rebajado hasta que dejan de molestar.
Espero que el estudio que remites no se base en las típicas plantillas "a medida que van llegando..."
Creo que este sesgo puede inutilizar las conclusiones de los estudios realizados, pues desgraciadamente no abunda la honradez en estos tiempos.

Saludos cordiales de Teatino.

 

Hola Teatino,

Entiendo lo que dices y estoy de acuerdo en que el concepto "a medida" es comunmente malinterpretado. No obstante no es el caso de este artículo. Cuando apareció el artículo, personalmente hablé con el autor y me envió una copia en papel del artículo. Karl Landorf es podólogo australiano, profesor de podología y un gran profesional. Las plantillas estaban prescritas por un profesional podólogo con experiencia en biomecánica.

Los resultados del estudio las plantillas a medida funcionaron, pero también funcionaron las stándard y el placebo (ojo... esto del placebo sí que es un tema controvertido, porque los pacientes estuvieron sometidos a tratamiento con estiramientos, y tape... creo recordar... indepedientemente del grupo de estudio).

Entiendo que los resultados son frustrantes y realmente no es mi experiencia clínica, pero creo que podría significar que la fasctis tiende a mejorar con el tiempo. Por otro lado enmarcado en un modelo de estrés, el estudio es posible que no evalúe correctamente el efecto de las plantillas a medida, existen otros factores de estres en la fascia plantar que no contralaron muy muy bien... No se... tambien entiendo que es complicado...

Interesante discusión...

 

Hola compañeros, que tal...
Interesante discusion... creo que el desarrollo este post podría ayudarnos en mayor medida al comprendimiento y manejo de esta patología. Como comentais existe diversidad respecto a los resultados de los diferentes estudios que encontramos en los medios científicos, tambien es verdad que en muchas ocasiones tenemos buenos resultados como comentaba Javi.
Particularmente pienso que, para que la fascia se adapte mediante la variabilidad de su grado de rigidez, a los diferentes cambios cineticos y cinemáticos que generamos con nuestras ortesis, dicha estructura necesita TIEMPO para que su microestructura se reorganize en función de parametros cómo el grado de stress generado, tiempo aplicado, duración del momento de fuerza generado....
Llevo tiempo hablando con un colega ingeniero mecánico e informatico y cada dia que me acuesto, el muy cabr...., me hace pensar de forma mas abierta y lenta. Hace poco hable con él de la fascia y el tema de los tratamientos existentes... os resumo: me dijo dos cosas: una era si tal vez deberieramos reflexionar sobre lo que esta pasando dentro de esa estructura, lo cual no vemos, y lo que queremos y en que momento del tratamiento, lo queremos conseguir. Sería interesante ante un paciente con una fasciopatía plantar, por ejemplo, detectar que tipo de fuerzas deformantes queremos estabilizar con nuestra actuación y que propiedades mecánicas se pueden recuperar con otras actuaciones como el tratamiento fisico-rehabilitador... sería como el dentista que va corrigiendo la boca de un niño, apretando poco a poco los braquets del aparato, no?
Por otro lado, me comentaba en plan irónico, que no existia mejor plantilla que andar descalzo... interesante observación pero no extrapolable al mundo actual, no? Existe algun material que contenga unos propiedades mecánicas tan perfectas?. El estudio y analisis de factores como la aceleración, la velocidad, el espacio recorrido, la energía potencial de un cuerpo y otros..., son claves para poder aproximarnos de mejor forma a la seleccion del tipo de material y plantilla.
No sé, todo me resulta muy complejo... mi ignorancia me hace en ocasiones actuar como un osado...
Qué opinais
Un abrazo

 

Hola Fran,

Me ha parecido muy interesante eso que has comentado del tiempo exacto en el que vemos al paciente. No obstante me surgido una duda de lo que has comentado. En el ejemplo que has puesto de la fascitis plantar comentas quees necesario saber que tipo de fuerzas deformantes necesitamos estabilizar ¿Puede ser que necesitemos estabilizar diferentes tipos de fuerza en diferentes momentos de la patología?

Yo siempre he pensado que lo más importante en la fascitis plantar es quitar estres tensional a la fascia plantar (disminuir el estres por las fuerzas de tensión). ¿Puede ser que en diferenes momentos de la patología sea más importante el estres compresivo u otro tipo de fuerzas?

Interesante...

 

Hola crack!
Efectivamente, el objetivo cinético es el control del stress tensil en dicha estructura... Quizas en casos de fasciopatía crónica donde nos encontremos con cambios oseos como componentes de edema óseo en calcaneo o situaciones donde se observe atrofia de la almohadilla grasa, espolon calcáneo... puede ser interesante el control del stress compresivo del suelo que el paciente refiere en la fase de contacto de talón con el uso de materiales amortiguadores y el uso de materiales mas estabilizadores con el uso de termoplasticos para el control de las fuerzas tensiles que el paciente refiere en fase de apoyo medio y periodo propulsivo, es decir, en función del momento de la marcha donde se reproduce el dolor, enfocar el control de dicha fuerza externa / interna deformante.. :dizzy:

Podría ser?

Un abrazo :drinks

 

Hola Fran,

Podría ser, podria ser... me parece muy interesante el tema. Hablando con Kevin Kirby de este tema, él me comentó que en su opinión el dolor era por una mezcla de fuerzas compresivas y tensionales sobre el tuberculo posterointero del calcáneo, lo que podría degenerar en microfracturas del mismo a la larga (lo que explicaría el edema óseo observado en algunos de estos pacientes).

Es posible que existan fuerzas tensionales en la fascia plantar y fuerzas compresivas sobre el tubérculo posterointerno del calcáneo y ambas dos contribuyan en mayor o menor medida a la sintomatología que tiene el paciente con fascitis plantar. Lo que no me había planteado es que quizá el tiempo pudiera influir en esta mezcla...

Es evidente que hay pacientes con fascitis que con un tape (disminuyendo el estress tensional) se eliminan prácticamente todos los síntomas casi de forma inmediata... otros mejoran cierta cantidad y hay otros en los que es muy poco efectivo...

Saludos

PD: Tu si que eres un crack!!!

 

Muy interesante los ultimos comentarios, Fran y Javier P:

Yo creo que es muy probable que asi sea, unas veces predominara el "estress compresivo" y otras el "estress tensional", pero es probable que la mayoria de las veces ambos coexistan. Kirby proponia un sencillo test para ver esto, que puede ser util.

Saludos, es un placer leeros!! ;-)

 

Hola Jose Miguel,

¿Cual es ese test? ...

Un saludo

 

Hola Jose Miguel,
En el último libro del Dr. Kirby creo haber leido dicho test aunque no estoy seguro.
Te refieres a preguntarle al paciente si le duele en el contacto de talón o en la fase de apoyo medio-tardio y periodo propulsivo? Efectivamente, en la mayor parte de los pacientes el efecto de descarga en los primeros días es muy placentero por lo que creo que incorporar elementos amortiguadores que tengan un efecto de deformación lenta y recuperación inversa o mas rápida puedes ser interesante...cuanto mas energía cinética genera el material creo que es mejor, no? Al fin y al cabo, el comportamiento viscoelastico de los tejidos es el siempre imitado por los materiales ortopédicos. Por otra parte, pacientes con moderado grado de rigidez ligamentosa presentan, en mi opinion , mejor respuesta en terminos generales, al control del stress tensil, como principal fuerza deformante.
En fin, que esta acojonante estructura como la aponeurosis plantar, nos sorprende de forma diaria, tanto para lo mas positivo como para aspectos menos positivos, g, g, g.

CIAO!!

Fran.

 

Compañeros:
En relación a este hilo de comunicación;
El dolor o molestia o queja que presenta el paciente cuando le interrogamos y exploramos, está relacionado con el extremo o parte de la curva de carga-deformación de un tejido? El dolor ocurre siempre en la fase de deformación plástica? En esta parte de la curva, la fascia ya presenta deformidad, cambio de su forma, no? En algunos pacientes, me surgen dudas, algunos de ellos presentan fascia deformada plasticamente y son asintomáticos y viceversa! :dizzy:
Hablaríamos de que los cambios cinéticos son precursores del dolor y el daño tisular ocurrido, el agente causal de éste, no?
Simplemente son reflexiones... , no afirmo, seguramente esto sea insuficiente.

CIAO BAMBINO

Fran

 

Hola Fran,

No coincide en todos los pacientes. Una cosa es el límite de deformación elástica en un paciente y otra es el "límite a partir del cual el paciente comienza con sintomatología clínica". En muchos casos suele ir muy parejo aunque no tienen porque coincidir en todos los casos. Hay pacientes con disfunción del tibial posterior con el pie totalmente colapsado que son asintomáticos y sin embargo hay otros en los que ya son sintomáticos aunque no ha comenzado la deformación plástica...

En mi opinión suele ser bastante coincidente (el límite de deformación plástica con la aparición de dolor) aunque no en todos los casos.

Un saludo

 

Hola Javier:

Como bien comentaba Fran, esta en el ultimo libro de Kevin:

Kirby K. FOOT AND LOWER EXTREMITY BIOMECHANICS III:
PRECISION INTRICAST NEWSLETTERS, 2002-2008. Mechanical Etilology of plantar and heel pain gait test.

Como ha explicado Fran, el HPGT es sencillo, pero puede dar una idea interesante de que fuerzas contribuyen mas a la sintomatologia.

Saludos!

 

Hola Fran!!

El problema es quizas el material amortiguador a colocar en cada paciente. Muy interesantes tus comentarios!!

Un saludo!

 

Hola a todos:
No hace mucho en el congreso de barcelona que hubo en octubre 2009, se habló del tema y una compañera expuso el tratamiento el cual dice asi:
"La efectividad del tratamiento en la fascitis plantar está en actuar sobre la causa que lo está provocando, y esto lo podemos averiguar mediante la exploración del paciente. Desde nuestra experiencia, hemos observado que la mayoría de los pacientes con fascitis plantar presenta un mismo patrón biomecánico que reside en una limitación de la flexión dorsal del tobillo por acortamiento de la musculatura posterior, esto se compensa con la pronación de ASA, y la pronación de ASA se compensa con la supinación de antepié, esta supinación hace que el primer metatarsiano quede dorsalflexionado y sea insuficiente en la fase de despegue. Una vez que sabemos la causa pues actuamos, lo primero es compensar la biomecánica con soportes plantares, nosotros trabajamos con el poliproppileno retrocapital para controlar la pronación de ASA, y muy importante darle apoyo a la cabeza del primer metartarsiano ( ya que la fascia medial se inserta en esta cabeza y si está DF pues la distancia entre el origen y la inserción aumenta, y se somete a mayor tensión y, por lo tanto, se inflama) Como estamos ante un acortamiento de la musculatura posterior pues tenemos que hacer que el paciente estire, pero tu yo sabemos que los ejerciocios de estiramiento muy poquita gente los hace (se les olvidan, les resultan pesados, no tienen tiempo, etc, etc, etc...) de ahí la importancia de la férula nocturna, que es otra forma de estirar más cómoda y duradera para el paciente ( entonces el dolor matutino típico de la fascitis va desapareciendo porque la fascia ya parte desde una posición estirada cuando la persona se levanta por la mañana). Para la inflamación, la forma más natural y que tambíen es muy efectiva es la crioterapia local ( bolsa de guisantes congelados.. de 20 a 30 minutos). Los AINES pues no son curativos, tienes un efecto transitorio y efectos secundarios... normalmente no los uso. En cuanto a las taloneras de silicona, pues no te las aconsejo, porque si nuestro objetivo es el estiramiento del sistema aquíleo-calcáneo-plantar resulta contradictorio poner una talonera que suba el talón y acomede a la musculatura a trabjar desde una posición más corta"
Bien estoy de acuerdo...

Si como bien habéis dicho q el OBJETIVO ES REDUCIR las fuerzas TENSILES y COMPRESIVAS.:bash:
Para mi reducir las fuerzas tensiles me puede resultar mas sencillo pero las compresivas ya no tanto dependen de nosotros sino del peso del paciente.
Mi pregunta esq material de amortiguación usáis? ¿realizáis descarga selectiva en caso de presentar tb espolón?
Un saludo. Raquel Peiró

 

Hola Raquel;
Particularmente no estoy muy de acuerdo con el razonamiento biomecánico del porqué se manifiesta la fascitis plantar, en relación al texto que se expone arriba. Si todo fuera tan facil............. como se explicaria la presencia de fasctis plantar en un paciente donde no se observen dichas compensaciones? :bash:
Respecto al tipo de material amortiguador a usar conviene tener en cuenta algunos factores como la viscoelasticidad. Para reducir la magnitud del momento de fuerza derivado de la fuerza reactiva del suelo, la cual es muy parecida al peso corporal del paciente, lo ideal sería un material que se deprimiera lentamente y recuperara su forma original de forma mas rápida. La deformación lenta del mismo, tendrá un efecto sobre la deceleración de la fuerza deformante en una unidad de superfice, es decir, el grosor del material. Dicho esto, si conceptos cómo velocidad y aceleración de la fuerza disminuyen o son controlados, la magnitud final del vector compresivo sobre el segmento anatómico, se reducirá.
En el mercado existen muchos y buenos materiales que reunen estas caracteristicas, lo que menos importa es el nombre y apellidos....
Conviene controlar ambas fuerzas deformantes, las tensiles y las compresivas. Para la distinción de que fuerza es la más lesiva, nos guiamos de la sintomatología y las maniobras clinicas que realizamos para desencadenar el dolor pero en ocasiones nos encontramos con resultados menos satisfactorios tratándose de una misma patología en diferentes tipos de pies (mas pronados, supinados, con tendencia a la neutralidad, etc....) Nos queda mucho por saber y conocer sobre lo que esta pasando dentro y como lo tratamos desde fuera.... :drinks

Que opinas?

Un abrazo

 

Y con este comentario, llegamos al millonésimo ejemplo de confusión entre evidencia y experiencia personal no contrastable en una conferencia en un Congreso de Podología.

Totalmente de acuerdo con Fran. Además, si fuera así ¿porqué existen tantos tratamientos? Cómo dijo un profesor mío, si existen muchos tratamientos para una sola patología es que ninguno resuelve la sintomatología con una efectividad del 100%.

A veces los conferenciantes deberían tener en cuenta la célebre frase: "Si lo que vas a decir no es más bello que el silencio, no lo digas".

 

Después de leer este tema tan interesante del tirón, sin contar que me ha dado tiempo de preparar 3 tazas de te para ir digeriendo tanta teoria en tan poco texto, expongo mis dudas; bueno un par que o sino, completo un hilo como el que llevaís.

Veo que no hablaís nunca de infiltraciones con corticoides, no os parecen convenientes como coadyuvantes?¿?¿ Algunas veces, es la terapia efectiva tras llevar s.p un par de meses, desde mi punto de vista casi sin experiencia "que la mitad de aqui veo que eraís profes del curso de Elche y aqui el menda el mas jovén y de los que se perdia nada más empezar"

Y otro punto en cuestión, porque el dolor en algunos casos, pasa de la inserción de la fascia hacia la inserción del aquiles tanto medial como lateral y se quejan de que ahí ahora, les duele mas?¿ Rama del mismo nervio calcaneo, irritación por evitar el choque medial de talón, malas infiltraciones....

Solo se que cada vez que os leo, me entran más ganas de saber, pero más confuso me quedo :SSS

Un saludo a todos desde Valencia

 

Estimado podoleg8:

Interesantes observaciones... pienso que las infiltraciones pueden ser tan efectivas respecto al control del dolor como las demás: ondas de choque, estiramientos de aquiles y fascia, AINES, vendajes funcionales.... parte de la evidencia científica lo muestra: Tsai WC et al: Arch Phys Med Rehabil. 2000 Oct;81(10):1416-21. Kamel M, Kotob H. J Rheumatol. 2000 Sep;27(9):2139-41 . Lee TG, Ahmad TS: Foot Ankle Int. 2007 Sep;28(9):984-90... Parece ser que los corticoides tienen un gran papel en el control del dolor a corto plazo pero personalmente creo que hay que tener bien clara la indicación, son interesantes pero en el momento idóneo, piensa que si solo tratamos el dolor y por lo tanto su abolición, el cuerpo no manifiesta su queja y el paciente y/o clinico puede infravalorar la situación, no? que opinas? .
Creo que ya lo he comentado en otro post, tenemos que intentar por medio todas nuestras herramientas, no sólo conocer el conportamiento mecanico de ciertas estructuras macroscopicamente sino también, intentar detectar en que fase de daño tisular se encuentra la fascia para predecir su recuperación o regeneración de la manera en la que afectemos lo menos posible a esa estructura en sí, o a otras circundantes....:drinks
Algo parecido a... no debemos eliminar la señal de alarma del cuerpo (dolor) desproporcionadamente, creo que es mas interesante el educar al paciente para que lo sepa llevar mejor... no sé si me he explicado o te he liado?
En relación a tu otra pregunta, necesita reflexión, algo mas de tiempo...

CIAO!
Fran

 

Lo cierto es que le tema de la fascitis es interesante y complejo.
Muchos de los estudios no están bien hechos o sesgados por lo que la información a veces no es muy fiable.
Por qué siempre se compara la fascitis con pronación o supinación subtalar y no con una anteriorización pélvica? por poner un ejemplo ya que estamos viendo siempre el pie desde el plano frontal y sabemos que el plano sagital es de gran importancia.
Un desplazamiento del eje de gravedad hacia anterior produce una sobrecarga en antepié por lo que obliga a la musculatura y estructuras músculo ligamentosas a estar más tensas.

También quiero lanzar una nueva vía para ver que opinais.
Pacientes con estrés emocional, se producen contracturas y una tensión en los tejidos blandos continua, ¿puede ser una causa?

Mi caso es que tengo fascitis plantar desde hace 2 meses. Juego al futbol pero coincidio que llevaba 3 meses sin jugar. Uso soportes plantares por antepié cavo. Tengo una dorsiflexión de las mtf normales o aún mayores de lo normal. La dorsiflexión del tobillo es de más de 10º porque hago estiramientos a diario.
Coincidió la fascitis con la época de mayor estrés. ¿Se podría asociar? por buscar nuevos campos a explorar, siempre asociado a la biomecánica.

Un saludo

 

Ahora que tengo 10 minutos libres y después de leer las interesantísimas opiniones que habéis dado, voy a intentar desarrollar un poco más el tema.

Lo que habéis puesto en un post anterior, sobre la conferencia de podología, creo que es lo que nos han enseñado a casi todos en la universidad, sobre biomecánica y de como se producía la fascitis plantar.
Hoy en día con los estudios realizados, las múltiples experiencias de cada uno y sobre todo el sentido común, llegamos a la conclusión de que hay algo que produce un daño en la fascia plantar, sin tener claro el por qué, o mejor dicho, los por ques ya que casi todas las lesiones y patologías que se dan en nuestro cuerpo son a consecuencia de varios factores no de 1 solo.

En un estudio publicado en la japma, se valoraba que el uso de vendajes funcionales para fascitis plantar y estiramientos mejorando el cuadro antes que el grupo control, que no usaba vendajes funcionales pero si estiramientos, reduciéndose el tiempo de curación.

Siempre culpamos a la hiperpronación de todos los males, y si nos fijamos en todos los pacientes, creo que casi todos presentan este movimiento durante la deambulación y no dando sintomatología siempre (este es otro tema ya debatido).
Hay quien decía que el problema no era la cantidad, sino la calidad, no la cantidad de pronación que producía la ASA sino el timing, el tiempo durante el cual se producía, la velocidad a la que se producía, el peso, etc etc.

Como he dicho en el post anterior, yo tengo fascitis plantar de 2 meses de evolución, con vendajes funcionales mejoraba, y cuando más me duele es al ponerse uno de puntillas y tensar la zona, por lo que es lógico pensar que si estiras un tejido dañado, tiene que exacerbar el dolor, ese mismo movimiento se puede reproducir a la hora de caminar. Cuando se finje la pisada haciéndolo en supinación sobre el borde lateral del pie, el dolor desaparece, sin embargo en cuanto se pisa normal y la ASA se va en addución, ahí es donde la fascia me dice AIIII.

¿Por qué duele por la mañana y a lo largo del día no? Lo que a mi me han enseñado es que por la noche se produce un edema que no es drenado por el caminar y comprime estructuras nerviosas y que al levantarse y caminar se va drenando por eso pasa el dolor.
Realmente si por la noche se produce una contractura de tejidos blandos porque es algo que se produce durante la fase del sueño, esas estructuras están en tensión y mientras no las calentemos y distensionemos estarán "tensas" (valgame la redundancia)

No he comprobado si hay estudios que demuestren relación en personas nerviosas, estresadas, o el tratamiento con relajantes musculares en pacientes con fascitis plantar, pero sabemos, y más que nosotros lo saben los fisioterapéutas que el estrés de hoy en día produce contracturas en la musculatura y más alteraciones en los tejidos blandos.

Siempre me ha gustado el ejemplo del chicle. Cuando este está sin usar, se estira y rompe, pero cuando está ya usado ("caliente") se estira y responde.

Las propiedades físicas de los tejidos depende de cada uno de ellos, tendones, músculos, ligamentos, aponeurosis, algunos más elásticos que otros dependiendo de la función de cada uno y del estado general del paciente (las dislipemias y diabetes afecta a la elasticidad)

Creo, y es una opinión que puede ser muy cuestionada, que nos centramos demasiado en los estudios relacionados con piso bien, piso mal, supino, prono, y si, es causa de sintomatología y patologías, pero, ¿la única?

Como bien decían antes en un comentario, la elasticidad puede estar regulada por el SNC, si este está alterado ........

¿Qué opináis?

 

Hola Miguel, interesantes observaciones...
Desde que que emerge el modelo biomecánico de Root nos han enseñado en las distintas escuelas universitarias que la fascitis plantar tenía una relación de causa efecto con la hiperpronación..... :wacko:
Personalmente hace tiempo que intenté abrir un poco mas mi mente y observar el pie desde otro punta de vista mecánico, particularmente me ha ayudado de mejor forma contemplar el funcionamiento del pie no sólo desde un punto de vista cinemático sino también cinético, incorporando en mis exploraciones la aplicación clínica de conceptos derivados de las leyes newtonianas, principios físicos de ingeniería aplicados a los tejidos, etc.
La clave creo que reside en entender desde un punto de vista cinético el concepto de momento de fuerza pronador o supinador, bien... cuando la fuerza reactiva del suelo actúa sobre el antepié plantar va a tener varios efectos sobre las distintas articulaciones y tejidos del pie, es verdad que en muchas ocasiones hablamos de momento pronador o movimiento de pronación y es verdad que vemos pacientes con procesos de fasciopatía plantar sin observar un pie excesivamente pronado o en pocas ocasiones, supinado, no? Esta fuerza reactiva del suelo va a generar unos efectos: sobre la localización del STJA generará un momento de fuerza pronador o supinador en función de donde se localize dicha fuerza, es decir, un aumento de la fuerza reactiva del suelo bajo la cabeza del primer meta puede generar sobre el eje de rotación subtalar un momento de fuerza pronador (M1 lateral al eje) o viceversa, estas de acuerdo? Tenemos que tener en cuenta que la fuerza reactiva del suelo sobre el antepié plantar y lateral al STJA, generará un momento de fuerza pronador ya que las estructuras que se encargan de generar momentos de fuerzas supinadores serán las que se expongan a mayor stress compresivo y tensil, esto es de forma global, pero dicha fuerza sobre el M1, generará un momento de fuerza dorsiflexor que tendrá que ser controlado por el grado de deformación de las estructuras blandas como los ligamentos plantares y fascia plantar, no?. El momento global es pronador pero su magnitud dependerá del grado de rigidez de las estructuras blandas(ligamento) que estabilizan dicha articulación, entre otras...
Por ejemplo, si aplico una fuerza sobre el aspecto plantar del M4-M5, siempre generará un momento de fuerza pronador ya que dicha fuerza es lateral al STJA pero ahora, la magnitud global de dicho momento de fuerza pronador sobre el STJA será menor si los ligamentos plantares de la columna lateral tienen un bajo o leve grado de rigidez (poca resistencia a la deformación) ya que parte de la fuerza deformante se manifiesta sobre la deformación del ligamento, será dificil calcular el valor neto de dicho momento resultante ya que deberíamos saber el valor de la constante K de dicho tejido blando, ok? Si el ligamento se comporta como un tejido con alto grado de rigidez, la magnitud del momento de fuerza pronador sobre el STJA será mayor, vamos eso creo, pero corrígeme si me equivoco...
Respecto a donde reside la clave bajo mi punto de vista, podemos encontrar varios prototipos de paciente con fascitis plantar pero pienso que los mas frecuentes generalmente son 2: aquellos con leve grado de rigidez ligamentosa y con moderado grado de rigidez ligamentosa: en el primero veremos un colapso mas o menos acentuado del ALI y en el otro, un arco mas estable, pero los dos tienen la misma patología, creo que parte de la clave se encuentra en el comportamiento mecánico del ligamento, aunque claro está, exisen otras variables... El daño tisular en la fascia se asocia a un aumento del stress tensil, puede haber mas o menos deformacion (strain) o cambio de longitud de la estructura, no?
Cuando hablas de la anteversión pélvica, estoy de acuerdo pero una puntualización, a mis alumnos les intento explicar que el nombre y apellidos de las cosas es lo de menos aunque no menos importante, es decir, dicha situación clinica que comentas anteriormente está generando un aumento tanto del tiempo como de la magnitud del la fuerza reactiva del suelo sobre el antepié plantar, no? Bien, al fin y al cabo se está generando un momento pronador sobre el STJA y un momento dorsiflexor sobre la columna interna... estamos hablando de los mismo, la diferencia está en que en tu paciente habrá que actuar sobre dicha anteversión pélvica, no?
La fascia junto con otras estructuras generarán momentos de fuerzas supinadores, plantaflexores sobre la columna interna, etc...
No sé si me explico, si lo piensas estamos hablando siempre de lo mismo...
Tema complicado pero apasionante! :dizzy:
Un saludo
Fran

 

Gracias por tu respuesta Fran, me ha gustado mucho:
Cuanto más leo, más opino como tu y muchos de los que estáis aquí, más en valorar la cinética, las fuerzas que influyen al pie, un modelo más semejante al que propone kirby.
Lo cierto es que comparto todo cuanto has dicho y estoy totalmente de acuerdo, aunque se digan con otras palabras, llegamos a la misma conclusión (pido disculpas por lo mal que me explico cuando escribo a correr)
Lo único es que cuando creemos saber algo, sale un estudio que nos dice que no es así. (al fin y al cabo es ciencia)

He discutido este tema con un compañero fisioterapeuta y me ha comentado que las fascitis que el suele ver son en pacientes con una gran tensión de la cadena posterior, con una anteriorización del centro de gravedad que provoca un engarramiento de los dedos y tensión de flexores y estructuras plantares hasta la zona lumbar. Me comenta que esa gente sueles moverla un poco hacia adelante y van de cabezas con la gran tensión a la que están sometidos sus tejidos teniendo gran propensión a una sobresolicitación mecánica de los tejidos que ya están soportando una tensión considerable.
Creo que todos coincidimos en que el problema de la fascitis es un ciclo evolutivo destructivo, Excesiva tensión de tejidos blandos (por las causas X, químicos, fisicos o psicológicos)---- esto conlleva a una patomecánica que agrava más la situación y por último el daño tisular que no mejora mientras siga existiendo esa tensión.

¿Qué opináis?

Un saludo
Miguel Blanco

 

Grande, grande....
Efectivamente hay que quitar la tensión para reparar el daño tisular pero tambien pienso que tenemos que saber y ver lo ocurre dentro de la estructura, alguna vez ya lo he comentado, cuando un tejido tiene un daño tisular que se inicia en su microestructura, éste es incapaz de ... aunque tratemos las fuerzas deformantes externas por medio de ortesis plantares u otros tratamientos ortopédicos, necesitamos que el interior sea capaz de generar otro momento de fuerza de genesis interna por medio de su microdeformación, para esto, debemos tratar de aumentar la regeneración interna lo antes posible y sobre todo ver en que estado (cronológicamente) se encuentra dicha lesión... vamos rizar el rizo.
Es complicado pero tenemos que aprender mas, tenemos que pensar y tenemos que investigar en equipos multidisciplinares...vamos que esta jodido....

Si tenemos un cuerpo rígido donde su centro de masas este cerca del límite de su base de apoyo (equlibrio estable), para que éste siga en estado de equilibrio rotacional, debe de existir un momento de fuerza plantaflexor sobre la articulación del tobillo, ASA, lisfrac, metatarsofalángica... en cada articulación se puede dar la falta de equilibrio rotacional y con ello, la disfunción, insuficiencia, daño... correspondiente. Todo concuerda: lumbopatías, gonartralgias, fascitis, deformidad digital.... :drinks

No?

CIAO MIGUEL