Astrágalo vertical

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Hola de nuevo compañeros.

Tengo un caso que llevo varios meses con el y me gustaría saber vuestra opinión y vuestros consejos.

Es un niño de 2 años de edad con un astrágalo vertical. Su hermana mayor y su padre también lo tienen.

En traumatología, se juntaron los 3 que había y le dijeron que en 3 meses le pondrían una escayola. En ese momento acude a consulta para conocer mi valoración y evitar, si se puede el estar escayolado.

Comencé desde el principio con vendajes funcionales manteniendo el pie en posición neutra con ligera tendencia a la supinación.
A las 2 semanas se habían ganados unos grados de movimiento hacia la supinación, ya que antes costaba movilizar de forma pasiva el retropié hacia varo.
El pie en posición relajada está más recto cuando antes estaba en abd.
Cuando camina, lo hace sobre el astrágalo debido a la enorme pronación que tiene.

Se le aconsejaron los ejercicios que se suelen aconsejar para estos casos.

A los 3 meses volvió a traumatología y le dijeron que mejorara por ello no le pondrían la escayola y que tampoco era algo definitivo ya que luego volvería a producirse la deformidad y que es muy probable que de mayor tenga que operarse.

Hoy hemos retomado los vendajes funcionales una semana si una no.
Le he tomado los moldes (que difícil es tomarlos en niños) para valorar el uso de una ortesis plantar a corto plazo.

Datos importantes:
No se activa el mecanismo windlass al realizar la dorsiflexión del 1º radio.
No hay acortamiento de la musculatura posterior ni topes óseos, los grados de movimiento de las articulaciones son normales.
Debido a la movilidad no parece que tenga una coalición tarsal.

Mi pregunta es: ¿se puede corregir durante el crecimiento el astrágalo vertical? es una posición articular anómala pero según las leyes de crecimiento, actuando sobre estos huesos y cartílago de crecimiento no podríamos mejorar los grados patológicos?

Un saludo

 

Hola Mijel84, es interesante el caso que comentas, a la par que dificil desde mi punto de vista.

Yo solo he tenido un par de casos de niños, pero era con astragalo oblicuo, siendo esto mucho menos acusado claro.

Para los dos casos al no tener dominancia planar y buena movilidad del 1º radio, opte por ademas de los ejercicios de estiramiento, ponerles unas ortesis plantares de polipropileno con Medial Heel Skive de 6mm y una inversion de 5º. Es un tratamiento algo agresivo, pero dado el caso era lo que necesitaban.
En los dos casos hubo buena evolución y les realizaba Rx de control cada 3-4 para medir radiologicamente la evolución.

Ya se que los casos no son lo mismo, pero son parecidos, de todas formas pienso que una ortesis va ha funcionar mejor que un vendaje funcional en este caso y ademas se podria poner algun tipo de ferula nocturna, pero no se de que tipo, ando un poco flojo en ferulas...., además pienso que no mejorara mucho con los años ya que el astragalo se encuentra verticalizado y eso es muy dificil de corregir con el fortalecimiento de la musculatura solo.

Espero poder haberte ayudado en algo. Saludos, Raúl.

 

Hola Raúl.
Gracias por tu información. Yo también opino que una ortesis plantar es el tratamiento conservador que pueda ser más eficaz ya que actúa de forma pasiva durante todo el tiempo que está de pie.
Lo cierto es que con los vendajes funcionales ha mejorado ya que actúa tanto en dinámica como en reposo, ayuda a que trabaje más la musculatura medial.
Es un caso complicado y lo cierto es que ya he buscado en muchas ocasiones tratamientos para niños y no hay mucho donde mirar, por ello todo lo que me podáis recomendar os lo agradecería.
Un saludo

 

De nada, un placer. Referente a los vendajes, despues de contestarte he estado revisando unos trabajos y he contrado un tipo de vendaje indicado para el astragalo oblicuo y es astragalo vertical que consiste es:

Se realiza el vendaje manteniendo el pie en flexión plantar e inversión mientras aplicamos fuerza a nivel medial del astragalo, para así conseguir facilitar su reducción. Posteriormente se realiza un segundo vendaje que llegará hasta la parte superior del muslo con la rodilla flexionada a 90º.

Te lo comento, porque lo he visto y parece mas agresivo que el comentas que estabas utilizando, a lo mejor asi se lo puedes conjugar con la ortesis poniendo el vendaje para dormir.

 

Hola de nuevo.
Los vendajes que comentas, me suenan mucho a las férulas que se suelen utilizar para el pie equino adducto varo, las férulas de ponseti.

He estado pensando en lo que comentas tu, un vendaje en flexión plantar y flexión de rodilla pero tengo miedo con ello provocar un acortamiento de la musculatura posterior y así empeorar el pronóstico, ese ha sido mi gran miedo y donde he prestado mayor cuidado a la hora de realizar el vendaje.

Los vendajes que he empezado hacer eran los que se utilizan para los esguinces de tobillo, solo que invertidos, con inversión del pie, tiras en un de maléolo a maléolo.
Ahora lo que hago es :
Una tira circular supramaleolar para que haga la función de anclaje.
Luego con una tira de tape desde el maléolo peroneal pasando por debajo del calcáneo y subiendo en oblicuo por la articulación astrágalo escafoidea hasta insertarse en la tira de anclaje a nivel del maléolo peroneal.

He probado en mi las tiras de tape para comprobar de primera mano con cual conseguía mayor contención, y con esta fue con la que conseguí mayor contención.

Gracias por la información, a ver si alguien más nos puede ilustrar ya que como he comentado antes, sobre temas de podología pediátrica a nivel de estudios a largo plazo no hay mucho donde mirar.

Saludos

 

Hola Miguel:

Es un caso interesante y a la vez complicado.

Una pregunta, ¿que clinica presenta el niño? ¿y el padre y la hermana? ¿tuvieron ellos algun tipo de tratamiento o sintomatologia asociada a ello?

En cuanto a los ejercicios musculares, recuerda que el astragalo no tiene ninguna insercion muscular, por lo que dudo mucho de su efectividad.

Suerte y animo con el caso!!

 

Hola de nuevo:

El niño presenta fatiga, molestias en rodilla, caídas frecuentes.
El padre y la hermana tienen lo que ellos llaman "pie plano" igual que el niño, que "echan los pies hacia adentro" motivo de la hiperpronación.
No han sido tratados de ninguna forma y ahora están con problemas de lumbalgia, hallux valgus juvenil, etc.

Los ejercicios musculares no son para el astrágalo sino para potenciar los inversores del pie como tibial anterior y posterior ya que si estos no hacen cierta oposición, el pie tenderá a la subluxación-luxación e hiperlaxitud del sprint ligament entre otros.
Los ejercicios son para intentar fortalecer los músculos supinadores ya que de momento por la morfología del pie parten con la batalla perdida.

Al principio había cierta limitación elástica al mover en inversión el calcáneo, y gracias a los ejercicios y vendajes, lo primero que se ha conseguido es que la inversión del calcáneo se pueda conseguir sin las contracturas que antes tenía.

Es una batalla que quizás se pierda ya que si no cambia la dirección de la articulación, el pie siempre va a tender a hacer el mismo movimiento y a la acomodación de partes blandas y quizás también las óseas.

Mi pregunta es ¿es una batalla perdida con tratamiento conservador?

 

Hola Miguel:

Realmente es complicado. Planteate la posibilidad de hacer una ortesis que "frene" la pronacion, las ortesis invertidas en niños son muy bien toleradas. Al menos combatiras la posible sintomatologia asociada a ella.

La opcion quirurgica deberas valorarla muy bien.

Animo.

 

Sobre el tema que se estaba a tratar no he podido subir fotos hasta ahora.
Las fotos del pie no se donde las tengo pero he encontrado las fotos de las ortesis plantar que lleva ya 5 meses puestas.
Ha tenido buena aceptación, ninguna molestia y ha mejorado un poco aunque no se esperar corregir el problema ...........
Debería volver a consulta cada poco tiempo pero por motivos personales no han podido acudir, pero he sabido por familiares que está mucho mejor.

En las fotos da la impresión de estar el talón elevado o en la última foto de estar demasiado inclinada, pero es el efecto que produce el pulido. Si he dejado una cazoleta medial más grande, pero la inclinación es muy poca en inversión 2º a 4º.

 

Hola Miguel:
Queria preguntarte en tratamientos correctivos hasta q edad ponéis como limite los Sp siempre y cuando el paciente colabore en querer llevarlos ?
¿ Como tomas los moldes para conformarle el ALI?
Y en el caso del astragalo vertical cuando el resultado no es el esperado... le recomendáis al paciente q lleve Sp de por vida? Que pensáis?
Un saludo. Raquel peiro.

 

Hola Raquel:
Lo cierto es que sobre este tema poco he encontrado. El paciente ya acudió a la consulta con 2 años y estaba siendo visto por 3 traumatólogos que le dijeron que lo mejor era esperar y operarlo cuando fuese mayor. En poco tiempo ha mejorado algo, pero sabemos que no va a ser mucho el margen de mejora. He leído por ahí (ahora mismo a saber donde .........) que todo lo que podamos corregir ahora favorecerá a que el día de mañana la cirugía no sea tan complicada o tan agresiva.
Tratamientos correctores están los vendajes funcionales, que fue lo que se hizo al principio pero acaban siendo un poco engorrosos aunque el niño los aceptó bastante bien.
Le propusieron los traumatólogos la opción de escayolarle el pie, pero lo descartamos porque produciría una atrofia de la musculatura, tendría que volver aprender a caminar y no solucionaríamos el problema.
En cuanto a las ortesis, yo soy partidario de utilizarlas como último recurso y si podemos evitarlas en niños pues no usarlas, pero hay casos en los que no hay mucho más.
Hay férulas para niños con brazos móviles, y se que para otras patologías van bien, pero para este caso no encontré nada que lo aconsejase (la búsqueda no fue muy exhaustiva).
Los moldes se los intenté tomar en descarga con venda de escayola pero el niño pataleando me fue imposible por lo que opté por hacerlo en carga con espuma fenólica, controlando yo el pie en todo el momento intentando conseguir una leve inversión del pie (rotación externa tibial y dorsiflexión del hallux). Aunque en niños siempre me aconsejaron realizar los moldes en descarga, de esta forma me ha sido mucho más fácil.
El Ali no lo he conformado, simplemente con el molde tomado en ligera supinación ha quedado así.
En el astrágalo vertical u oblicuo, son difíciles de obtener buenos resultados ya que la morfología del pie es la que es ....... lo cierto es que no encontré mucho sobre que hacer.
Los soportes plantares creo que sería más importante que los llevase ahora que está el pie en formación y los quitase cuando ya tenga una madurez ósea y musculo-esquelética importante (solo utilizar soportes plantares si el pie da sintomatología).
Creo que toda la información que nos puedan aportar los demás compañeros será bien recibida para aprender más sobre este tema.
Un saludo.

 

Hola Miguel,

Una pregunta o aclaración... ¿Te refieres a un astrágalo vertical (congénito) o a un astrágalo oblícuo? Dudo que realmente sea un astrágalo vertical si has podido corregir todo eso al tomarle el molde de la plantilla...

Un saludo

 

Hola Javier:

Más bien astrágalo oblicuo. En el momento de escribir el caso no conocía la definición que en este caso es la correcta, de astrágalo oblicuo.

 

Miguel,

Gracias por la aclaración. Me parecía un poco raro tanta corrección en la plantilla para un astrágalo vertical. Un astrágalo vertical es completamente rígido e irreductible y por eso me pareció estraño...

Un saludo

 

Hola a los compañeros:
Se presenta a consulta un caso de astragalo oblícuo, paciente femenino de 4 años de edad q consulta pq su madre dice q anda mal. Antecedentes: la madre comenta haber llevado muchos años plantillas. Observo cantidad de hematomas en piernas y sospecho q se cae mucho. Según pediatra le dice q igual se corrige solo ¿¿¿¿¿¿¿????
Según exploracion me temia lo peor... Le mando placas Rx DP y lateral en carga y efectivamente, se confirma.
Le indico a la madre q plantee la opción quirugica mientrastanto se le realizan soportes de correción.
Le recomiendo calzado abotinado tipo kickers. Y placas rx anuales para medir evolución.... ha comentado algun compañero q las realiza cada 6 meses (no seria radiarlos demasiado?)...no se q pensais.

Me gustaria saber los grados de inclinacion a los q os habéis enfrentado y a q reducción estamos hablando. Si teneis fotos seria de gran utilidad. En unos dias os envio fotos del caso.

Un saludo. Raquel Peiro.