Talalgias. Diagnóstico diferencial

Members do not see these Ads. Sign Up.

Hola, a raíz de un caso clínico me gustaría abrir un nuevo tema de debate relacionado con las talalgias, diagnóstico diferencial, como identificarlas y tratarlas.

Es un tema muy amplio por lo que sería más didáctico centrarnos solamente en atrapamientos nerviosos, síndrome del espolón, bursitis subcalcanea, atrofia grasa plantar, fracturas por estrés y periostitis del calcaneo.

Personalmente es un tema del que he absorbido mucha información y leído mucha bibliografía pero que experiencia práctica poca.

Sobre el caso clínico, es el 2º que me viene con la misma sintomatología y que haciendo el diagnóstico diferencial no quito conclusiones evidentes.

Mujer de 55 años de edad con sobrepeso, uso de zapatillas para estar en casa y caminar, chirucas para trabajar en el campo.
Hace 20 años se le diagnostico espolón en un pie, con plantillas de ortopedia le pasó.

Ahora hace 3 meses que siente molestias bilateral.
En el pie derecho el dolor es en el centro del talón.
En el pie izquierdo, el más doloroso, el dolor es en todo el talón pero a punta de dedo en el borde inferior medial, donde en la fotografía se localiza el nervio calcaneo.
No presenta irradiaciones, parestesias ni otros síntomas susceptibles de neuritis.

El estado general de salud es bueno solamente toma pastillas para controlar la tensión.
El tipo de pie: presenta gastronemio equino, pronación en casi todas las fases de la marcha.
No presenta dolores en otras articulaciones del cuerpo. (A.R.)
Muy ligera mejoría con taloneras de silicona o fieltros, molesta más con zapato bajo con poca suela.
Antes dolía con el primer paso de la mañana pero lleva 2 meses con AINES y ahora no es al levantarse sino que le duele más cuando lleva un poco tiempo caminando

Mejora levemente con vendaje neuromuscular y más con vendaje funcional, fue el que llevó puesto hoy (1ª consulta).

Por tanto:

Etiología neurológica: Por la localización a punta de dedo podría coincidir pero los síntomas no son los característicos de un atrapamiento.

Etiología músculo-ligamentosa/aponeurotica: La localización de la fascia plantar es más anterior que la localización del dolor. El flexor corto asociado al espolón, podría ser pero no explica el dolor medial.

Etiología ósea: Síndrome del espolón. PUede producir una irritación local de la zona con afectación neurológica, pero el dolor no es irradiado por lo que no explicaría el dolor medial del talón.

Periostitis del calcaneo: Marcha continua en pronación, con sobrepeso cargando sobre el borde lateral del talón todo el peso pudiendo producir una inflamación del periostio.

Fractura de estrés: No dolor a la compresión ni con diapasón. De todas formas se le ha pedido una Rx lateral y otra oblicua.

Etiología vascular: descartada

Otras etiologías: Bursitis subalcanea: no explicaría el dolor medial
Atrofia grasa plantar: Puede ser pero los síntomas son difíciles de diferenciar con otras etiologías. La talonera debería haber producido mayor mejoría.


El tratamiento instaurado es: crioterapia, estiramientos, taloneras, vendaje kinesio más funcional para controlar prono-supinación, zapato con suela gruesa y usar tenis para cuando va caminar. Se le quitan los AINES (llevaba 2 meses tomándolos)
Las O.P. como 1º tratamiento sin un diagnóstico claro y sin garantías de mejorar su patología no sería tolerada por el paciente debido al alto coste de las mismas y las pocas garantías, de momento.

Me gustaría saber de vuestra experiencia clínica sea con este caso o en otros.
La fascitis plantar la excluyo porque está más que comentada.

Saludos

 

Hola Miguel, un caso interesante, a ver si te podemos hechar una mano entre todos.....

Por la localización del dolor, yo me decantaria por una fascitis, ya que es normal que tambien aparezca dolor en el borde inferior medial del talon, ya que si la sintomatologia dolora esta muy alargada en el tiempo, ademas de la fascia, se inflaman tambien los tejidos perilesionales a la misma, sobre todo si esta fascitis esta asociada a hiperpronación del ASA como es en este caso.

Por tanto, yo descartaria cualquier atrapamiento nerviosos.

El tratamiento inical esta bien, pero comentas, no va bien del todo en la mejoria del dolor de la paciente, yo le haria unas OP para controlar la pronación con una talonera y material de amortiguacion de impactos en el talón.

Haces muy bien, ademas la mandaria a fisioterapia.

Espero haberte aclarado algo y a ver si alguien mas da su opinion.

 

Gracias por tu aportación Raúl.

Te comento, la fascitis es cierto que puede dar un dolor referido un poco más distal o proximal pero creo que aquí queda un poco lejos, es un poco craneal y posterior como para ser fascitis no? En la imagen el punto exacto sería donde se divide el nervio calcáneo medial.

Estoy en estos momentos haciendo una revisión bibliográfica sobre este tipo de atrapamientos tanto en el foro en inglés como en algunos artículos (Revista ciencias podológicas Nº2 del 2010 y bases de datos) y bueno, a ver si algún compañero tiene experiencia en estos diagnósticos porque son un poco puñeteros y en los estudios solo redactan los signos característicos de una neuropatía que conocemos todos, por lo tanto no ayuda mucho.

El atrapamiento del calcáneo medial estoy viendo que lo llaman de Baxter pero el de Baxter es la 1ª rama del plantar lateral.

Descarto fascitis por la ubicación y porque el dolor es cuando lleva unos minutos caminando, no después de levantarse ni del reposo.

Es el 2º caso que veo idéntico.

¿En el atrapamiento nervioso puede dar dolor sin dar signos característicos de neuropatía? Bien porque sea una rama motora y no sensitiva o viceversa?

Enlace 1

Enlace 2

Enlace 3

Enlace 4

 

Ahh, es mas craneal de lo que yo me imaginaba con tu anterior explicación..... tienes razon.
Y por descartar.... como esta el tibial posterior??.

 

No es tan plantar y he hecho pruebas para ver el tono. También un sobreestiramiento pasivo, sin molestias, a la pronación y flexión dorsal y plantar. Solamente duele a la palpación directa de la zona y bipedestación. También, aunque un poco menos, molesta todo el talón plantar, más bien alrededor de todo el centro.
Lo que creo es que no hay 1 sola patología sino que cursa con varias patologías al mismo tiempo.

Un caso idéntico lo tuve con una señora que llevaba meses usando zapato abierto por detrás y coincidía justo el borde de la zapatilla con el borde del calcáneo. En su día la diagnostiqué de periostitis del calcáneo pero primero hicimos palmillas para amortiguar (no quería gastar los cuartos) ni con fieltros y vendajes mejoró, solamente con los aines. También descartara causa neurológica y tenía los mismos síntomas y signos que este caso y tengo un presentimiento que puede ser.
En el caso de que sea, se infiltrar un baxter pero no un calcaneo medial ya que está muy cerca de la grasa plantar.

 

Hola Miguel y foreros:

Interesante caso, es de esos casos que nos hace darle vueltas al coco.

Hablando de la bursitis subcalcanea, ¿alguien ha visto esa bursa? ¿alguna foto aunque sea de atlas de anatomia? ¿alguien es capaz de palparla?

Gracias.

 

Hola Raúl:

Quizás quienes hayan hecho disección de esa zona nos puedan comentar sus opiniones.
Lo que he leído, es que hay varios artículos en los que hacen referencia a la bursitis subcalcanea como diagnóstico diferencial de dolor subtalar, e incluso en un artículo que consulté en el pasado (trabajo fin de carrera) y que ahora mismo no doy encontrado, daba unos síntomas, etiología y tratamiento. Creo que se producía por grandes y repetitivos impactos del talón, se producía un dolor localizado justo en el centro del talón que no aumentaba con la dorsiflexión de los dedos ni se irradiaba. El tratamiento pues obvio, si se produce por grandes impactos, amortiguarlos reduciendo las fuerzas de reacción del suelo.
También había información de que enfermedades sistémicas como la gota o la artritis reumatoide y creo que alguna más, podían causar inflamación de esta bursa.

Hay muy poca información al respecto.

He realizado una búsqueda rápida y superficial en Pubmed, excelenciaclinica y cochrane y no vi nada sobre el tema, salvo que lo citan como diagnóstico diferencial.

Un saludo

 

Totalmente de acuerdo contigo. Pero, ¿existe realmente esa bursa?

Tendremos que consultarlo con anatomistas o alguien que haya diseccionado la zona como bien dices.

Saludos.

 

Estimado Jose Miguel:
La bursa, como las meigas, existe.
No es muy frecuente, pero en treinta años, la he podido palpar muy claramente, en varias ocasiones.
En estos casos, me ha sido útil un soporte plantar con moldes en carga, usando Rovalgel para ello.
Consigue una descarga eficaz evitando el efecto ventana.
Puedes complementarlo con un tacón neumático en el calzado.
Saludos cordiales de Teatino.

 

Os adjunto una imagen de una disección de la cara plantar del pie. Sólo se ha diseccionado la dermis para exponer las estructuras subcutáneas. Podréis observar la cantidad de tejido graso en el talón.

Para poder palpar está bursa tiene que haber una gran inflamación y/o una gran perdida de tejido graso en el talón.

La aguja marca la fascia plantar.

 

Hola Miguel,

Gracias por exponer tu caso y dejarnos participar en él. Así además se anima el foro...

Sinceramente creo que es una fascistis plantar... En mi experiencia clínica el dolor de la fascitis plantar puede tener diversas localizaciones en la planta del pie del talón. En ocasiones es más central y proximal, otras veces más medial y distal... En muchas ocasiones el dolor aparece distalmente a lo largo del recorrido de la fascia que es dolorosa a la palpación. Las fotos que nos has enseñado encajan totalmente con el dolor de fascitis plantar, en mi opinión. La inserción de la banda central de la fascia plantar es en el tubérculo posteromedial del calcáneo, un poco más proximal de donde tienes puesto el dedo, es normal que duela un poco más distal...

Respecto al dolor, he visto pacientes con mucho dolor matutino y otros que tienen dolor ocasional por las mañanas pero que generalmente aparece con la carga al cabo de un rato. En mi opinión eso puede depender mucho del fenómeno de poststatic dyskinesia, de la acumulación de líquido por la noche en la fascia, del grado de inflamación de la respuesta de los ligamentos a estiramientos (creep response - no me se el nombre en español) y otros factores...

Respecto al tema de los problemas neurológicos hay mucha tela que cortar... pero mucha... He conocido podólogos en USA que opinan que todos los dolores de talón son debidos a problemas neurológicos y otros que opinan que el tema neurológico nunca influye en el dolor de talón, es decir, que las talalgias nunca son debidas a problemas neurológicos. Creo que pueden estar presentes pero la verdad es que no son muy comunes o menos comunes de lo que tendemos a pensar... El principal problema es el diagnóstico ¿como lo diagnosticas? ¿Que pruebas haces para diagnosticarlo? ¿Por eliminación?

Generalmente la rama nerviosa implicada sería la rama del músculo abductor del 5º dedo, que es la primera bifurcación del plantar externo (o rama de Baxter). La realidad de todo esto es que Donald Baxter escribió un artículo en el 84 (si no me equivoco) en el que refería una serie de treintaypico casos con dolor en el talón recalcitrante y que después de realizar una liberación quirúrgica de esa rama se quitó el dolor de talón (después de haber probado todos los tratamientos del mundo) a todos o casi todos. A partir de ahí el atrapamiento nervioso ha sido considerado como una etiología del dolor de talón y se han realizado estudios que han demostrado que podría estar implicado, pero hasta la fecha evidencia 100% no hay, tampoco hay estudios controlados, etc... (que yo sepa, igual estoy equivocado).

La pregunta es ¿como sabes que es una fascitis y no un atrapamiento nervioso?. La respuesta es nunca lo sabrás a no ser que hagas la cirugía de liberación del nervio... Hay gente que dice que le pidas al paciente que abra los dedos del pie (comosi fueran los dedos de la mano) y si el quinto no se mueve (en casos unilaterales hay diferencia de movimiento) es posible que el nervio esté afectado... Bueno... me lo creo a medias... . Desde luego tampoco esa prueba es diagnóstico de atrapamiento nervioso a dicho nivel.

En tu caso, si el paciente ha mejorado con vendaje funcional, es muy buena señal de que el tratamiento con objeto de dismiuir la tensión en la fascia plantar va a funcionar... Plantillas, vendajes funcionales, etc... Yo probaría infiltraciones (hasta desaparición del dolor) en la zona de máximo dolor con plantillas + vendaje funcional + night splint por tres meses. A la vez daría instrucciones al paciente para que usara crioterapia y un programa de ejercicios de estiramientos de la fascia plantar y de los gastrocnemios.

Un saludo y espero que le mejore el dolor a tu paciente.

 

Gracias Javier, Teatino y Javier P por las respuestas.

 

Miguel,

Podrías contanos como va la paciente con los tratamientos si te acuerdas y tienes tiempo. La verdad que me interesa saber como evoluciona...

Un saludo

 

Hola Javier:
Después de mandarle la 1ª linea de tratamiento (hielo, aines, talonera, calzado adecuado, vendaje, etc) le comenté en la misma consulta que en 1 semana la veía de nuevo y que si no mejoraba habría que pasar a la segunda linea, tratamiento físico, ortesis plantar e infiltración como 3 linea.
El caso es que me llamó el día que tenía la cita, me dijo que el vendaje no le hizo casi nada, que lo único que le alivió algo fue el hielo. Dijo que ya llamaría, pero no lo hizo.
Suele pasar cuando la gente no tiene ganas de gastar dinero. Es una persona que ya estaba cansada de ir de uno en otro profesional y no le veo yo ganas de poner ortesis ni infiltraciones y menos de soltar el dinero.

Sobre lo que has comentado en el post anterior, mucha información interesante como siempre, quería aclarar que la foto esa no es mía, sino del podiatry today, y el dedo no es en la zona de dolor sino justo donde está la rama del calcaneo medial, en el borde medial plantar.
En este caso ha pasado lo mismo que con el otro que tuviera, que no mejoran ni con taloneras, ni con aines, ni con vendajes funcionales, incluso en el otro caso llegó a molestarle la talonera.
He intentado establecer un patrón común y llego a la misma conclusión, son mujeres entre 50 y 60 años, con sobrepeso, uso excesivo de zapato abierto por atrás, con pronación importante de la subastragalina y que coincide con el borde de la sandalia donde tienen el pie. En el 1º caso le he realizado Rx y estaban normal.
Hay algún caso descrito en la bibliografía de periostitis por fricción o compresión continua en el borde medial del calcáneo?

 

Hola Javi, estudié contigo en la Complu, promoción del 98, me alegra verte por aquí y veo que te has convertido en un crack, jeje. Hacerte un par de preguntas sobre este caso: ¿qué es el night splint al que te refieres?¿qué infiltras en estos casos:corticoides, antiinflamatorios o combinados vitamínicos de B6 B12?
Un abrazo

 

Muy buenas, con respecto al punto de dolor y al uso del calzado indicado por el compañero, ¿habeís descartado que el origen sea el músculo Abductor del hallux?, una entesitis, ya que tiene un origen más craneal y medial que la fascia que es más superficial a nivel plantar, además su origen es más lateral en el tubérculo medial del calcáneo. Yo tuve un caso así hace unos meses y con un cambio en el tipo de calzado y masajes de cyriax mejoró bastante. ¿comprueba si tiene HAV por ejemplo algo que tense a ese músculo más de lo que debería?

Otra opción que una vez me dijo un profesor aquí en Sevilla es que debido a los microtraumas que originan derrames hemáticos en la zona que comprimen los tejidos y da dolor. Este caso suele asociarse también con el anteriormente expuesto.

No sé es mi humilde opinión, prueba con habitos de calzado, y masajes de cyriax además de ortersis plantares que normalice un poco las tensiones dentro de ese pie.

Un saludo.

 

¿Y qué antiinflamatorios mandáis para las talalgias?¿y orales o tópicos?

 

yo tambien he pensado en una entesitis del abductor de hallux...

infiltrando un anestesico local a la rama de baxter no nos indicara posible atrapamiento de la rama??
"Desde el punto de vista neuroanatómico, es imprescindible conocer el recorrido y divisiones del nervio tibial posterior a la hora de evaluar el origen de la talalgia (Figura 1). El nervio tibial dentro del túnel tarsiano se divide en tres ramas principales: calcánea medial (la más posterior, recoge sensibilidad de zona medial y plantar del talón), plantar medial (rama anterior que pasa profundo al músculo abductor hallucis y se divide distalmente a éste) y el nervio plantar lateral, que se localiza posterior y lateral al plantar medial. La primera rama del nervio plantar lateral se denomina también nervio de Baxter, inerva al abductor digiti quinti y ha sido implicado en la producción de una talalgia más proximal y medial que la típica fascitis plantar."esto es parte de un articulo que esta entero en esta direccion a partir de la pagina 25 http://pieytobilloonline.com/images/stories/contenido/Descargas/10mayo.pdf

 

Hola JSM,

Promoción del 98 de Podología en la Complu... efectivamente... debimos de estudiar juntos, pero con tus iniciales sólo no caigo... Alguna información más, please!!

El night splint es una férula noturna para mejorar la flexión dorsal del tobillo del paciente que coloca al pie en 90º o en ligeros grados de flexión dorsal... http://www.nightsplints.com/

Lo de la infiltración son corticoides por el efecto antiinflamatorio que tienen en casos de fascitis plantar.

Un saludo y danos más pistas sobre tí...

 

Hola Alexo,

Es interesante la observación, pero anatómicamente al anestesiar el nervio de baxter también queda anestesiada la zona de la fascia plantar. Es decir, anatómicamente es casi imposible anestesiar el nervio de baxter y dejar la fascia plantar sin anestesia, ya que la anestesia queda distribuida ("se esparce") en toda esa zona.

El resultado final es que cuando haces un bloqueo se quedana nestesiados los dos y la prueba entonces no te da mucha información de cual es la causa de dolor.

Un saludo

 

Hola Javi, perdona pero me puse jsm por rapidez al introducirlo para entrar diariamente en el foro (entro un par de veces al día) y porque vi que somos muchos "Javieres", por lo que habría confusiones. Soy Javier Salinero Martín, de Toledo, no hice mucha vida universitaria porque iba y venía todos los días en el autobús junto con un compañero tuyo de promoción que no recuerdo su nombre ahora, era un nombre raro. . . no sé, cuando me acuerde te digo. Pues nada tío, un placer verte por aquí, veo que eres un crack (aunque como persona ya lo eras). Muchas gracias por tus respuestas, seguiré leyéndote y participando en el foro. Un abrazo

 

Hola Javier,

Creo que con el que viajabas era un tal José Celedonio. Estuvo de Residente conmigo en la Complu e hicimos bastante amistad.

Bienvenido al Podiatry Arena y espero que colabores en los post en el futuro.

Un saludo

 

Exacto,"Cele" le llamaban. Claro que colaboraré, estoy preparando varios estudios para publicar en revistas proximamente y cuando los tenga publicados los colgaré aquí. Además voy a empezar a colaborar con la FEMC dando charlas sobre pie diabético para médicos, enfermeras y diabéticos, procurando mostrar al mundo médico que no sólo somos unos "cepillacallos", jeje.

Un abrazo

 

Enhorabuena y ánimo con todos esos proyectos...