Dolor en 2 Mtf en niña. Caso para House

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Os quería traer un tema que me parece muy interesante y complicado.

Es una chica de 15 años que lleva 4 años con un dolor crónico en la 2ª articulación MTF del pie izquierdo y que parece ser empezó a consecuencia de un golpe, al querer subir una escalera dobló el dedo, tuvo edema y equimosis y a partir de ahí durante 4 años el dolor es continuo, con la escala visual del dolor, al caminar lo puntúa con un 8 y al levantarse por la mañana en reposo un 7. Es una chica que aguanta mucho el dolor.

Ha sido vista por multitud de profesionales en repetidas ocasiones.
Ha sido infiltrada y le produjo mayor dolor.
Le han hecho Rx y RMN y no han encontrado nada de hecho acabo de ver unas Rx de hace 1 mes y está todo perfecto y en el informe del radiologo lo confirma que no hay nada.
Le han hecho analítica buscando factores reumatoideos y todo ha dado negativo.
En la muñeca y ahora en el hombro tiene dolores similares desde hace un tiempo también.
El aspecto del dedo y la AMTF es normal, sin dedo en garra, ni edema, ni eritema.

Los Aines apenas le producen alivio.
Lo único que le produce mejoría es el Movalis.

Lo que le va muy bien es el vendaje neuromuscular combinado con el vendaje funcional ya que le alivia mucho la zona, y con un fieltro de 5 mms subcapital.
Los ultrasonidos también le producen cierto alivio.

Le he mandado hacer otra analítica valorando el FR, el anti-CCP, Hla-b27, VSG, Creatinina, PCR, hemograma y Antriestreptolisina O. también una ecografía de todos los tejidos circundantes a la articulación.

Los diagnósticos que le han dado han sido desde neuroma hasta Freiberg. Le han comentado de operarla, aunque no se si es cirugía exploratoria o que, porque no tienen diagnóstico. Las ortesis plantares de ortopedia que tiene apenas las usa, y ya se le ha comentado que lo haga que si se le dan mal o no le hacen nada le haré yo otras.

Puede ser un tipo de reumatismo que apareciese desencadenado por la contusión, ya que mejora con el movalis, a la inmovilización de la articulación, aunque no hay signos de alteración ósea.

 

¿Le has pedido a la paciente que te describa el dolor?

 

Hola Javier, si, es un dolor sordo y continuo que no se irradia, no nota calambres ni palpitaciones en la zona. Está bien focalizado en la AMTF, al manipularle la articulación pasivamente aunque sea suavemente, queda más dolorido durante un tiempo.

 

Hola:

Por lo que comentas Miguel, puede ser que con el traumatismo que se dio se rompiera la placa plantar?, el dolor lo tiene como si tuviera un sindrome de predislicación en fase aguda?...hombre por lo que comentas que no tiene deformidad ya me hace dudar, pero es por descartar algo, ya que en estos casos tan complicados es lo que primero hay que hacer.

Te digo esto poque si le mejora con vendaje funcional, descarga en herradura con fieltro de 5mm y no aparece nada en Rx, me hace pensar en lo que te he comentado...

Un saludo.

 

Hola Raúl, yo también lo he pensado pero descartado, le han hecho ya resonancias y el dolor no debería ser el mismo desde el 1 año al 4 ni tampoco a la palpación dorsal además muy poco después el dolor comenzó en la muñeca y desde hace 1 año en el hombro también.

Yo me oriento más por una artritis reumatoide juvenil idiopatica pauciarticular con presencia de unos síntomas que se dan en pocos casos.

Se tiene demostrado que debido a una infección o a un traumatismo se puede desencadenar en el cuerpo una reacción inmunológica dando lugar a un reumatismo, croe que el problema de esta chica es sistémico y que comenzó por el golpe ya que a raíz de ahí empezó todo.

 

Exátamente eso os iba a decir yo (si, ya se que queda fatal decirlo ahora )
Pero tiene toda la pinta. Poliarticular, de larga evolución, mejora con la descarga y/o inmovilización...

 

jajaja, gracias José.

Una duda, ¿en todas las artritis crónicas no debería haber algún signo de degeneración articular? es que las Rx están impolutas.

 

Podría estar afectado el cartílago, sin alteraciones óseas. ¿Qué se observa en la resonancia?

 

No tengo acceso a la resonancia. La última se la han hecho hace 2 años y no puede conseguirla. Según me ha dicho la madre, que le dijeron que no salía nada mal.

Si estuviese afectado el cartílago ¿no se apreciaría esclerosis subcondral?

 

Pues si. Buena obervación. Aunque también depende la calidad de la RX. Con el uso de las RX digitales a mi me entregan unas impresiones en papel que no permiten muchas apreciaciones.

Si pudieras acceder a la RMN te ayudaría en tu diagnóstico diferencial. ¿Por cierto donde está Cameron o 13??

 

jajajaja, muy bueno.

 

Fíjate bien en la Rx. La cabeza del 2º Mtt está casi plana, o eso me parece a mi. Además parece que está algo rotada, no? Puede que sea por la propia proyección. Pero si te fijas en el 1er meta, tb se observa algo rotado, sobre todo por la posición de los sesamoideos con respecto al otro pie.
Eso puede que te sirva de ayuda. Prueba a controlar esa mínima rotación a ver que pasa.
Saludos!

 

Hola Mikel , soy Javier y compañero de profesión , os habéis dado cuenta de la diferencia longitud del 2 meta pie izdo respecto pie derecho 3-4 o 5 mm mas largo no??trasferencia de cargas...

 

Hola José y javi,

Pues si es cierto que hay algunas variaciones como la longitud del mtt y la torsión, así como un sesamoideo bipartito, ahora se empieza a quejar de esa articulación.
Pero sigo pensando que eso es algo secundario a la etiología original que creo que es sistémica e iniciada por la contusión.

A ver si me traen las pruebas y os comento si hay algo más relevante.
Un saludo

 

Hola Miguel,

Gracias por la radiografía... una pregunta antes de nada ¿Cual es el derecho (el sintomático ¿no?) y cual el izquierdo en la rx?.

Si es lo que pienso, creo que ya se lo que podría ser...

Un saludo

 

Otra cosa,

¿Podrías mandar otra foto del pie doloroso con un poquito más de definición, please?...

Total ya por pedir...

Un abrazo

Javi

 

Hola Javier:

El pie sintomático es el izquierdo, y las radiografías se corresponde la izquierda con el pie izquierdo y la derecha con el pie derecho.
Espero impaciente tu posible diagnóstico.

Un saludo

 

Hola:
Coincido tb en q la parabola metatarsal del PI esta alterada con respecto al PD.
No veo bien el espacio articular, mide y si esta disminuido posiblemente se esté afectando el cartílago articular.
Diferencia de longitud de 0,5mm, primer meta corto, algo rotado, comienza a formarse ligero H.A.V, controla posible pronación, descarga M2.
Imagino como son los soportes de ortopedia...
Tu reto es mejorar el tto (el problema de los pacientes q ya llevan plantillas de ortopedia y no les funcionan es q no se fian en hacerse otras nuevas ...) Supongo q tb os pasa.

Objetivo local: Disminuir dolor y con el cascada dolor-inflamación-dolor-inflamación... Con buena descarga, antiinflamatorios topicos, orales y calor humedo.
Objetivo sistemico: según juicio dx
Por cierto en la analítica hay una cosa q no entiendo lo de pedir la creatinina y lo del HLA, he encontrado una tesis sobre el tema HLA (seria mejor pedir en este caso DR4...?)
www.tdr.cesca.es/TESIS_UAB/AVAILABLE/TDX.../gge1de1.pdf
(vease cuadro resumen pagina 26)
Un saludo. Raquel Peiro.

 

Hola Raquel:
Yo también coincido con la diferencia de longitud del 2º mtt aunque lo considero algo "normal" no la causa de la sintomatología, y dudo de que si la paciente no tuviera el problema que tiene, le diese molestias a esta edad.

Los objetivos que marcas: no parece haber inflamación, no se aprecia edema, ni en las analíticas, los aines no le hacen nada ni tópicos ni orales y el calor tampoco, lo único los ultrasonidos pulsados y vendajes kinesio y funcionales.
El objetivo sistémicos es el que quiero encontrar lo otro es lo sencillo, lo difícil es el sistémico jeje.

El HLA-27 suele dar positivo en espondiloartropatias que afectan al esqueleto axial y por ende muchas veces al pie, en menos porcentaje pero no hay que descartar nada.(Espondilitis anquilosante
Síndrome de Reiter)
La creatinina, casi todo es para valorar la función renal pero en este caso la pido por si hay algo relacionado con el cansancio que ella padece, como miastenia o alguna alteración de la musculatura (distrófia, muerte celular) Tienes más info aquí.
El enlace que has pegado aquí no funciona, si puedes solucionar te lo agradezco me gustaría echarle un vistazo.
Un saludo

 

Javier aquí tienes tu foto. :sinking:

 

Gracias Miguel

Ya lo tengo... es una METATARSALGIA... :dizzy::dizzy:

:bash::bash:

Espero vuestros comentarios... :butcher:

 

Hola Miguel:
Prueba con este enlace en google, al final encontraras un pdf del trabajo (mira cuadro resumen pagina 26)

http://www.tesisenxarxa.net/TDX-1025104-170319/

A ver si ahora funciona...

 

jejejeje, ser lo es, no cabe duda. ¿Etiología? :boxing:

 

A ver en serio...

Pensé que era el derecho, que es la otra imagen y está más aplanada y con más esclerosis en la cabeza central, lo cual es uno de los primeros signos de osteonecrosis y que suele aparecer 9 - 12 meses de la aparición de la sintomatología.

Pero según me has dicho que es el otro pie... me he quedado sin teoría...:boohoo:

A ver, creo que la clave está en la resonancia magnética. La radiografía es perfecta y la articulación no puede estar mejor. Podría ser algo del hueso y miraría la RMN para ver signos de edema óseo en la zona que se corrrespondería con la sintomatología clínica y con la duración del proceso. Creo que es importante que te hagas con la RMN anterior si pueden pasarte una copio e incluso me plantearía repetir la RMN para observar signos de edema óseo.

Lo de la analítica está OK para valorar esos valores.

Un saludo y lo siento... Me equivoqué de pie

 

Ahora ya me dejas en dudas porque ya hace 2 semanas que no la veo. Consultaré la HC o cuando vuelva os comentaré si hay algo nuevo.
Las RMN no puede conseguir las antiguas, a ver si puede hacer unas nuevas.
Os mantendré informados.
Saludos y gracias

 

repetido

 

Javier, tu nunca te equivocas no? jejeje, pues si que era el derecho el sintomático. :craig:
¿Puede ser la diferencia de longitud del 2 mtt debido a la osteonecrosis? lógica tiene también.
Le haré un tratamiento ortopodológico, ya tengo en mente más o menos las modificaciones que hacer.

Algo más que aportar?:morning:

Saludossssss

 

me atrevo a hacer un comentario aun sin haberme presentado y sin ser tan experto como vosotros,pero...
porque nadie hace caso a la diastasis que hay entre la cuña 1ª y el 2º meta?
esto no es un sintoma de que el 1º metatarsiano no es funcional y que por tanto estan las fuerzas sobre el 2º meta y por tanto se esta sobrecargando??
no me deis muy fuerte, porfa..:drinks

 

Hola, si se me permite, me gustaría participar,
Mijael84 aguarda a la analítica y no descuides el dolor de la muñeca y del hombro, en todo caso si el problema se encarrila a la parte reumatológica y has de derivar y encargarte de realizarle un tratamiento ortesico adecuado, ok? insisto, ya que has decidido ampliar el campo de diagnostico, espera a los resultados que como bien dices existen muchas espondiloartropatias que comienzan por los pies...
un saludo

 

Hola Miguel,

Bueno, mi pareja no piensa igual respecto a lo de que nunca me equivoco...

A ver esto ya tiene mucho más sentido y es lo que yo inicialmente pensé. En la Rx del pie derecho se observa en la cabeza metatarsal una zona de esclerosis central. En casos de osteonecrosis la masa ósea se infarta pero la densidad no cambia radiológicamente. Es el proceso de curación de ese infarto óseo lo que produce los cambios radiológicos que observamos y estos pueden ser de meses e incluso años.

Uno de los primeros cambios es esclerosis en la zona que es lo que se observa en la segunda cabeza del pie derecho. Esto es debido a que se está formando hueso nuevo en el hueso que ha quedado infartado y por eso es uno de los primeros signos radiológicos.

Por otro lado, ya se observa que la cabeza del segundo está un poco más aplanada en el pie derecho que en el izquierdo que es la adaptación que ocurre cuando el hueso subcondral necrótico empieza a colapsar ante las fuerzas de compresión.

Repitiría la Rx como en tres meses, pero aún así sigo pensando que la RMN nos diría algo más, por lo que una nueva RMN confirmaría totalmente el diagnóstico. También sigo convencido de que en la anterior RMN se pasó algo por alto. Si la familia no quiere hacérselo, lo trataría como un freiberg repitiendo la rx a los 3 meses.

Un saludo

 

Miguel,

Efectivamente podría ser que la diferencia de longitud se deba a la osteonecrosis que el hueso está colapsando...

Es una buena observación.

Un saludo

 

Hola Christian, totalmente de acuerdo. Seguir buscando por algo más y comparar esta analítica con la que se hiciera hace 1 año.
Aunque en el 2º mtt hubiese y haya una osteonecrosis, posiblemente debido a la contusión que sufrió (a raíz de lo que empezó todo) al mismo tiempo le empezó las muñecas, codos y ahora hombros.

 

Javier, las mujeres siempre tienen razón jejeje

Sí se aprecia un poco aplanada la cabeza pero no distingo la esclerosis subcondral. El jueves haré la exploración y tomaré los moldes para las ortesis. Tendré el resultado de las analíticas y se intentará acceder a las RMN por lo menos las antiguas que 1 nueva veo difícil que se la hagan.
¿Conoceis algún caso que de una contusión en el pie desencadene una reacción autoinmune sistémica?

Muchos thanks

 

Hola a todos

La verdad es que me he incorporado al caso cuando ya todo el pescao parece que esta vendido. Muy buena la discusión. Ahora que parece que hay consenso en el diagnóstico yo me apunto al carro y pienso lo mismo que ha comentado Javier sobre las radiografias. La cabezad de M2 tiene una alteracion de la morfologia (mas aplanada) y se observa una esclerosis generalizada de toda la cabeza. Miguel decias que no la observabas bien. para ello fijate en la densidad osea de la cabeza M2 delpie contralateral. La esclerosis que presenta el paciente es bastante generalizada y no focal como se describe en mucho libros. Ya nos contaras como esta evolucionando con el tto ortopedicoq ue le has prescrito.
Otro comentario Miguel. En los casos en que uno se plantea como diagnóstico una enfermedad reumática (ARJ en este caso), no siempre tiene que aparecer signos radiográficos tipicos como las erosiones oseas de cabezas de mtt, pero si pueden aparecer signos ms sutiles como osteopenia marcada de cabezas metatarsales o adelgazamiento de grosor de corticales de mtt. Por otra aprte en las fases incipientes cuando la enfermedad se encuentra activa aunque no existan signos radiológicos si suelen aparecer signos en la RM en forma de edema difuso de las estructuras oseas afectadas (en estecaso seria de la cabeza de M2). Un ulitmo comentario, en estos casos la gammagrafia de Tc99 como método de rastreo para ver si existe afectacion de varias articulaciones creo que es la prueba de elección. Tambien nos aportaria informacion sobre las caracteristicas patológicas de la lesion de M2. Aunque las caracteristicas locales de la enfermedad nos las aportaria con mas detalle anatómico la RM. Coincido con Javier que en la previa se tuvieron que pasar por alto signos y si se repitiera la RM aparecerian son seguridad signos compatibles con una enfermedad de Freiberg.

En fin, buena perorata. Me he quedado a gusto. Felicidades Miguel por el caso y espero tus comentarios sobre la evolucion del tto y las caracteristicas del mismo.

ANGEL OREJANA

 

Gracias Angel:

Es un placer aprender con vosotros. Tomo nota de todo.

Un saludo

 

Parece ser que si va ser para House el caso jejeje.
No hay podido venir porque a consecuencia de un catarro se le han empezado a retraer las manos y los pies, como espasticidad muscular pero que se le puede corregir sin aplicar mucha fuerza. Fiebre.
Las analíticas vuelven a salir limpias.
Dupuytren, Friedriech, Ledderhose , algo .........

 

Bueno, vamos a recapitular:
El inicio coincide con un traumatismo en la zona.
Dolor poliarticular, a nivel de hombros y manos tambien, no?
Cambios Rx. Degeneración articular. Diferencia entre ambos 2º Mtt.
Ahora episodios de espasticidad y fiebre.
Analíticas OK.

Pues lo último me ha dejado decolocado.

 

Y a mi también la verdad, caben otras posibilidades.
Neurológico ........
Hormonal ........

o que por el azar sean 2 entidades diferentes que cursaron al mismo tiempo pero que no tengan relación.

 

Pues creo que hablamos de una ARJ, en una fase muy inicial.
El tema de la espasticidad puede ir provocada por la propia fiebre.

Has pensado en otros padecimientos? tipo ELA, EM, etc...

 

Pues aún no, el ELA no tengo muchos conocimientos sobre ello, lo escuché por primera vez hace poco tiempo, tengo que estudiarlo, el EM no se a cual te refieres si a esclerosis múltiple o a esta

Es que mirando otras enfermedades ves que muchos síntomas no cuadran, lo que más nos puede ayudar son las pruebas complementarias que nos den algo de información para descartar o considerar, hasta ahora poca cosa a nivel sistémico.