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Hallux limitus funcional y pie cavo

Discussion in 'Español' started by Jonatan García, Apr 23, 2007.

  1. Jonatan García

    Jonatan García Active Member


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    Todos encontramos explicaciones biomecánicas en la producción de un hallux ímitus funcional en un pie con una medialización del eje de la subastragalina, sabemos el papel que presentan el centro de masas, la tensión de la fascia y el complejo soleo-gemelos, el equilibrio rotacional a treves de las articulaciones implicadas,... todo ello además viene en mayor o menor medida apoyado con diversos estudios.

    La pregunta sería, que ocurre cuando encontramos un hallux limitus funcional en un pie cavo?

    Algún comentario??
     
  2. javier

    javier Senior Member

    Hola Jonathan,

    Me alegro que inicies el debate con un tema que puede resultar muy jugoso. Respondiendo a tús comentarios:

    Aquí ya tenemos un punto de discusión. Está suposición se basa en la aceptación de la teoría del equilibrio rotacional de la articulación subastragalina de Kevin Kirby (KA Kirby Rotational equilibrium across the subtalar joint axis J Am Podiatr Med Assoc 1989 79: 1-14). Aunque es una teoría mucho más consistente que otras con respecto a los principios de la biofísica aplicada al aparato locomotor humano, tiene los siguientes puntos flacos: primero, se concentra en un pequeño segmento del pie humano (articulación subastragalina) y el pie humano se comporta cómo una unidad funcional; segundo, aplica el principio de la mecánica de los cuerpos rígidos, cuando el pie es una estructura elástica; y tercero, no considera las asimetrías del esqueleto.

    No está claro si el centro de masas (CdM) tiene alguna correlación con la sintomatología clínica o no.

    Las tensiones musculares y/o ligamentosas tienen relación con la sintomatología clínica (sensación de dolor habitualmente), pero ¿estás seguro que está tensión viene producida por un desquilibrio rotacional? Cómo he dicho los pies son cuerpos elásticos (por eso tenemos ligamentos y tendones), una tensión y/o un espasmo muscular tendrán más relación con está capacidad del pie que con un desequilibrio rotacional ¿no?

    Un pie cavo en sedestación, puede comportarse de forma mucho más diferente en estática y/o en dinámica. Igualmente la teoría de la facilitación en el plano sagital ( HJ Dananberg Functional hallux limitus and its relationship to gait efficiency J Am Podiatr Med Assoc 1986 76: 648-652) está muy en entredicho con los resultados del estudio publicado en JAPMA ( Bart Van Gheluwe, Howard J. Dananberg, Friso Hagman, and Kerstin Vanstaen Effects of Hallux Limitus on Plantar Foot Pressure and Foot Kinematics During Walking J Am Podiatr Med Assoc 2006 96: 428-436.) donde quedó evidenciado que había el mismo descenso del escafoides en pacientes diagnosticados de hallux limitus funcional como no.

    ¿Qué opináis vosotros?
     
    Last edited: Apr 23, 2007
  3. Jonatan García

    Jonatan García Active Member

    Muy buena respuesta Javier, te comento mis apreciaciones sobre el tema;

    Realmente en la etiología que propone Kirby para el HLF tendríamos que tener en cuenta no solo la articulación subastragalina, sino también la articulación tibiperonea-astragalina, la mediotarsiana, y las metatarsofalángicas (Kirby KA. Foot and lower extremity biomechanics II: Precision Intricast newsletters, 1997-2000. Arizona: Precision Intricast Inc.; 2002.), no obstante esto son teorías como tu comentas y la discusión está servida, espero por cierto que discutamos más este punto, será una buena discusión seguro.

    No obstante sobre la medialización del eje de el asa, me refería en que en un eje con la cabeza del astrágalo medializada (por ejemplo un pie plano), y así un eje de el asa medializada (Kirby KA. Rotational equilibrium across the subtalar joint axis. JAPMA. 1989;79(1):1-14. Kirby KA. Subtalar joint axis location and rotational equilibrium theory of foot function. JAPMA. 2001;91(9):465-487.), encontramos que el peso corporal se trasmite a través de la extremidad inferior, hasta la cabeza del astrágalo, esta distribuye las cargas hacia medial, debido al aumento de momentos pronadores a través de este eje, con lo cual las fuerzas reactivas del suelo (FRS), estarán aumentadas en cabeza de M1, en relación a M2, M3, M4 y M5 (Kirby KA, Green DR. Evaluation and Nonoperative Management of Pes Valgus. En: Foot and Ankle Disorders in Children. Churchill Livingstone, New York, 1992. p. 295-327.), este aumento de FRS bajo M1, provocará la dorsiflexión del meta (si este presenta movilidad), esta dorsiflexión dará una disminución en la dorsiflexión de la primera articulación MTF, al menos esto está comprobado en estática (Roukis TS, Scherer PR, Anderson CF. Position of the firts ray and motion of the firts metatarsophalangeal joint. JAPMA. 1996;86(11): 538-546.).
    También si tenemos en cuenta el mecanismo de Windlass inverso vemos que por la acción del peso corporal, existe un colapso en mayor o menor medida, y contrarestado por la fascia plantar, ligamentos plantares, acciones musculares,…, donde existe una dorsiflexión del meta y plantarflexión del retropie (Hicks JH. The mechanics of the foot II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88(1):25-30.)

    Yo no me refiero a la sintomatología clínica, más bien a la producción del HLF, y estoy de acuerdo contigo en relación a la acción muscular. Existe el estudio de Carlson y colaboradores (Carlson RE, Fleming LL, Hutton WC. The Biomechanical Relationship Between The Tendoachilles, Plantar Fascia and Metatarsophalangeal Joint Dorsiflexion Angle . Foot Ankle Intl. 2000;21:18-25.), donde se observa la relación entre el tendón de Aquiles, la fascia plantar, y el ángulo de dorsiflexión de la primera articulación metatarsofalángica. Las medidas y cálculos del estudio, muestran que la dorsiflexión de los dedos tensan la fascia plantar (Efecto Windlass) e incrementa el efecto que la fuerza tensil en el tendón de Aquiles tiene sobre la tensión de la fascia plantar, encontrando que un aumento en la tensión del tendón de Aquiles, provoca un aumento en la fascia, un colapso del ALI, y una plantarflexión de la MTF del hallux (Windlass inverso).

    También Paton y colaboradores evidenciaron que cuando el descenso escafoideo (navicular drop) aumenta, el rango de dorsiflexión del hallux parece que desciende. Los resultados de este estudio soportan la teoría de que una excesiva pronación tiene como resultado un aumento en la tensión en la fascia plantar y un aumento en la fuerza de dorsiflexión baja la cabeza del primer metatarsiano y además reduce la capacidad de dorsiflexión del hallux. (Paton JS. The relationship between navicular drop and first metatarsophalangeal joint motion. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96(4):313-317).

    Y que pasa en el pie cavo?

    Qué opináis?

    Saludos
     
  4. javier

    javier Senior Member

    Hola Jonatan,

    Veo que tienes las obras completas de Kirby ;)
    Has hecho algunos comentarios que merecen una respuesta más extensa; pero volviendo a tú pregunta original:

    Vamos a tener que partir de los siguientes supuestos:

    1. Se ha diagnosticado correctamente el hallux limitus funcional (HLF). En el artículo PAYNE C, CHUTER V, MILLER K: Sensitivity and specificity of the functional hallux limitus test to predict foot function. JAPMA 92: 269, 2002
    se calculaba la especifidad del test de evaluación del HLF en un 0.66, PERO relacionandolo con una pronación del mediopie.

    2. Se ha diagnosticado correctamente el pie cavo. ¿por cierto que parámetros vamos a considerar para diagnosticar un pie cavo?

    Un pie cavo suele estar relacionado con un trastorno neurológico más o menos severo que cursa con una retracción de la musculatura (está espástica). La 1ª articulación MTF está plantarflexionada y la articulación interfalángica flexionada. Por tanto, no podemos diagnosticar un HLF en un pie cavo con está estructura anatómica.

    Para aquellos que no conozcan el test consiste en:

    1. Mantener la articulación subastragalina en posición neutra.
    2. Con el pulgar de la mano derecha presionamos la cabeza del 1º metatarsiano provocando una dorsiflexión.
    3. Con el pulgar de la mano izquierda dorsiflexionamos la falange proximal del 1º dedo.
     

    Attached Files:

  5. Jonatan García

    Jonatan García Active Member

    Hola de nuevo Javier y demás compañeros!

    Sobre el hallux limitus funcional, lo del diagnóstico es un poco confuso para mi, además hay por ahí algún artículo que dice que lo que encuentras en estática no se da en dinámica. Como creo que me pasé en mi primera intervención citando bibliografía, disculpame los nervios del "estreno", intentaré moderar mis aportaciones en cuanto a citas. Concluyo sería interesante ceñir el diagnóstico de HLF.

    Sobre el pie cavo, ¿qué te parece si hablaramos para nuestras discusiones pie en posición supinada, pronada o neutra? Así podriamos decir un FPI de X valor (por ejemplo -4), además tiene una alta fiabilidad test-retest (de 0.62 a 0.91)

    En el pie cavo, tengo compañeros que me han comentado la limitación del hallux a la dorsiflexión, lo cual si encontramos una plantarflexión de M1, la dorsiflexión pasiva del hallux, ya existe, pero mi pregunta de y que en el pie cavo es para ver la experiencia de los demás compañeros si habían "visto" un HLF en un pie cavo. ¿otra pregunta sería, y un retraso en el mecanismo de Windlass en un pie cavo?

    Sobre las obras completas del Dr. Kirby, si te interesa algo que no tengas no dudes en pedirmelo.

    Empieza bien el foro,

    Saludos.
     
  6. javier

    javier Senior Member

    Es confuso para todos. El HLF, se puede diagnosticar utilizando el test descrito en el mensaje anterior, visualmente (mejor con sistema de análisis cinemático por video) o mediante plantillas instrumentalizadas. Evidentemente el único sistema disponible para cualquier podólogo/a es el test. Con respecto a la dinámica y la estática, es cierto; pero alteraciones en estática pueden predecir trastornos de la dinámica. Ya tendremos oportunidad de discutir esto más adelante.

    Me parece bien, pero habrá que explicar que es el FPI (Foot Posture Index). ¿Te animas?

    A la primera pregunta, no. Porqué ya existe una limitación a la dorsiflexión como bien dices, por tanto no entraria en la definición de HLF. A la segunda pregunta, yo no te puedo dar una respuesta definitiva; seria plausible teniendo en cuenta la espasticidad de la musculatura que produciria una mayor tensión y por tanto ejerceria un mayor resistencia al mecanismo de Windlass.

    Saludos,
     
  7. Fran Monzó

    Fran Monzó Active Member

    Hola a todos;
    Al hilo de lo que comentan y debaten mis compañeros Javier y Jonatan, me gustaria añadir algo para animar un poco mas el debate, ok?
    1. Una de los principales problemas que tiene la teoria del equlibrio rotacional del Dr. Kirby a mi juicio es que carece de aspectos etiologicos, es decir, no resalta cual puede ser la causa una medializacion o lateralizacion del STJA sobre el pie plantar. Si que desarrolla como afecta una de estas variantes a toda la mecanica del pie.
    2. Por otra parte el modelar el pie como unidad de cuerpos rigidos creo que es lo mas interesante, no por si es realidad o fantasía, sino por la TECNICA DEL MODELAJE, creo que cualquier metafora o modelo nuevo por el cual se intente clarificar la mecanica del pie debe preservar la esencia de los anteriores, es mas, si el modelar el pie como "cuerpo rígido" proporciona un mayor entendimiento de como interactuan el balance global de fuerzas en el pie, VIVA EL MODELAJE!!
    3. Tenemos que tener en cuenta que numerosos estudios nos muestran que los cambios cinematicos que ocasionan las fuerzas reactivas del suelo y fuerzas reactivas de las ortesis plantares son minimos o menos importantes que los cambios cineticos: Eng & Pierrinowsky (1994), Genova & Gross (2000), Nawocensky y cols. (1995) & Stacoff y cols. (2000), McPoil y cols. (2000) & Nester y cols. (2001), Kitaoka y cols. (2002), Nigg y cols. (2001)(2003)(2003), etc... Dicho esto quien hace de controlador de las fuerzas aplicadas al pie? MODELO DE STRESS DE TEJIDOS, creo que si los cambios cinematicos son leves, el valorar como afecta esa modificacion de la fuerza reactiva de suelo a esas unidades funcionales como cuerpo rigido + ligamento, debe de ser el enfoque principal de nuestra idea sobre la mecanica del pie...
    4. Algo sobre el COM: Como bien describe Jonatan sobre la interaccion de la localizacion del COM en relacion a ciertas articulaciones como la TPA, AMT, MTF para la explicacion del FHL desarrollada por el Dr. Kirby, cabe comentar que personalmente es increible la informacion que proporciona este modelo de COM vs FHL. tenemos que tener en cuenta que el COM esta relacionado directamente sobre el centro de presiones, fuerzas reactivas del suelo, etc y por supuesto con la condicion de equilibrio ya sea estable o inestable aplicado al pie ( TORRE DE PISSA ).
    Recomiendo 3lecturas que no tienen desperdicio para entender de una forma mas clara la relacion entre el COM,COG, COP.. y la funcion del pie. El autor es el fantastico y "complejo" Dr. Winter: Sagital Plane Balance and Posture in Human Walking: IEEE ENGINEERING IN MEDICINE AND BIOLOGY MAGAZINE, September 1987; Control of Whole Body Balance inthe Frontal Plane During Human Walking: JOURNAL BIOMECHANICS 26, 6, 633-644, 1993; Unified Theory Regarding A/P and M/L balance in Quiet Stance: JOURNAL OF NEUROPHISIOLOGY 75, 6, 2334-2343, 1996.

    CHAO!!
    Fran Monzó
    UMH.
     
  8. javier

    javier Senior Member

    Hola Fran,

    Debatiendo un poco tus comentarios:

    ¿Por STJA te refieres al eje de la articulación subastragalina? Aquí ya tenemos un punto de discusión, tal cómo comentaba en otro tema (Pronación mediotarsiana ) todas las articulaciones del cuerpo humano son multiaxiales por tanto no podemos hablar de un solo eje sino de muchos. Podemos establecer un "eje virtual" que nos indicará la posición en el espacio de la articulación y las posibles direcciones del movimiento. Este eje seria la posición teórica donde la cantidad de movimiento lineal es 0 en todos sus puntos.

    La etiología de la posición lateral o medial de la articulación con respecto a este eje "virtual" depende de la morfología de las carillas articulares, que a su vez dependen de unos factores aleatorios (genética).

    Modelar el pie cómo un cuerpo rígido utilizando la técnica de los diagramas de cuerpos libres puede resultar útil cómo ejercicio intelectual y elimina el "ruido" de otros sistemas (comportamiento de los elementos elásticos activos y pasivos, sistema propioceptivo, elementos externos cómo el terreno o el calzado, etc). Pero hemos de tener en cuenta que se trata de supuestos téoricos no reales.

    Igualmente, el pie puede comportarse cómo un cuerpo rígido en ciertas fases de la marcha (p.e fase de propulsión) o en ciertos tipos de desplazamiento (p.e sprint), pero también puede variar su grado de rigidez para adaptarse a diferentes circunstancias y superficies mediante una disminución de la rigidez de sus elementos elásticos y de la compresión ósea.

    Cierto con respecto a los cambios cinemáticos. Me hace gracia una expresión de Eric Fuller, discípulo de Kevin Kirby, y que además a publicado un artículo sobre diagramas de cuerpos libres relacionado con el mecanismo windlass de la fascia plantar (EA Fuller The windlass mechanism of the foot. A mechanical model to explain pathology J Am Podiatr Med Assoc 2000 90: 35-46.), cuando se refiere a la irrealidad de esperar que el pie cambie de posición mágicamente al aplicar unas ortesis plantares que él llama biomecánica vudú (Do you believe in vodoo biomechanics?). Aunque también me surge la pregunta ¿porqué se utilizan cazoletas de talón, posteos de retropie y cuñas supinadoras o pronadoras si no va a producirse un cambio de posición del retropie?

    Con respecto a las fuerzas de reactivas del pie, creo que se les otorga demasiada importancia, sólo es la aplicación del tercer principio de Newton y por tanto la cantidad de fuerza reactiva depende de la masa del objeto (en este caso nuestro cuerpo). Es más importante la fuerza de la gravedad que es constante y vertical.

    No está muy claro que la localización del centro de masas (CoM) tenga alguna relevancia clínica, si tenemos en cuenta lo que cuesta desplazar medialmente el centro de presiones (CoP) ver: Bart Van Gheluwe and Howard J. Dananberg
    Changes in Plantar Foot Pressure with In-Shoe Varus or Valgus Wedging J Am Podiatr Med Assoc 2004 94: 1-11

    Con respecto al segundo tema el concepto de equilibrio estático estable e inestable no sólo aplicado al pie sinó al esqueleto es esencial para entender gran parte de la patología que vemos. ¿Alguién se ha planteado porqué la mayoría de lesiones son unilaterales o porqué hay más presencia de hiperqueratosis en un pie que en otro?

    Saludos,
     
  9. Jonatan García

    Jonatan García Active Member

    Hola a todos, disculpad mi ausencia por tanto tiempo, actualmente estoy de exámenes y no tengo tiempo para nada, hacía tiempo que no entraba y he visto muchos mensajes nuevos, muchos participantes nuevos,..., lo cual está muy bien. He visto en otros post (alguno que comencé yo incluso) que se me ha pedido aclaraciones, etc., en breve entraré en ellos e intentaré participar, por ahora hago una breve participación en este, dejando los demás para otro "huequillo", agradezco vuestra paciencia conmigo, jeje.

    Creo que volvemos al concepto de modelado, está claro que el movimiento en cualquier articulación del cuerpo humano se da en múltiples ejes, y no en un eje solo, no obstante el modelo de eje “único”, es bastante útil para explicarnos, entender,…

    Si queremos tener en cuenta que las articulaciones son multiaxiales, deberemos de tener en cuenta que se dará un movimiento puntual o momento puntual sobre la localización puntual de cada eje durante un tiempo determinado, es decir un centro instantáneo de movimiento, así, tendremos un momento en T1 en una posición en el espacio concreta L1, otro en t2 y L2, y así sucesivamente.
    Dado que estos ejes pueden ser muy distintos los unos de los otros, los momentos obtenidos serán muy diferentes, pero claro, según el modelo del eje “único” cuando encontramos un movimiento en la articulación subastragalina hacia pronación (ya que el eje “único” y el conjunto de ejes se posicionan en los tres planos), el movimiento ha de ser el resultante de la suma de los momentos de los múltiples ejes, de los centros instantáneos de movimiento, en los distintos tiempos, dando como resultado final el movimiento de pronación.

    No veo problema en que para futuras discusiones modelemos y tengamos en cuenta el modelo de eje único, ¿qué opináis?

    La posición de este eje en el modelo de eje único dependerá de las carillas articulares, pero creo que Fran se refiere a ¿qué ocasiona, durante el movimiento de una articulación (en su caso hablaba de el asa), este eje se desplace hacia una posición más medializada, ocasionando así unos mayores momentos pronadores?

    Aunque la fuerza de la gravedad es constante, también hemos de tener en cuenta las fuerzas reactivas del suelo que se generan, así como la masa del paciente, ya que por ejemplo en la masa del paciente, esta es una constante variable y determinará de mayor o menor manera el estrés de tejidos.

    ¿¿?? Podrías desarrollar este punto algo más.

    Ya que estamos hablando del Hallux límitus funcional, también estaría bien hablar de las opciones ortopédicas.

    Saludos a todos, y decios que desgraciadamente volveré a tardar en entrar y a participar.

    Jonatan
     
  10. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Javier, Fran y Jonatan,

    Como bien comenta Jonatan creo que es importante que entre todos clarifiquemos el tema del eje ya que si no el debate se va a poner inintelegible para cualquiera de nosotros...

    La cinemática moderna entiende que los movimientos articulares de rotación se producen en torno a un eje de movimiento. Este eje de movimiento es una línea recta teórica en la que la cantidad de movimiento rotacional es 0 durante la rotación de dicho objeto. Antiguamente, se pensaba que el la posición del eje era invariable y estática, es decir, independiente de la posición del pie. Los trabajos de Van Langelaan (Van Langelaan EJ. A kinematical analysis of the tarsal joints. An X-ray photogrammetric study. Acta Orthop Scand Suppl. 1983;204:1-269.) y Benink ( Benink RJ. The constraint-mechanism of the human tarsus. A roentgenological experimental study. Acta Orthop Scand Suppl. 1985;215:1-135.) describieron el movimiento de las articulaciones del tarso en torno a ejes "móviles" que cambiaban de posición según el pie fuera cambiando de posición. Es decir, el eje de la articulación subastragalina no es el mismo en su localización espacial de una posición supinada a una posición pronada de la ASA.

    El resultado final fue lo que los autores bautizaron como "haz de ejes" (bundle of axes). Para cada posición existe un eje de movimiento que va cambiando según el pie se mueve. Es decir, como ha comentado Jonatan existe un eje instantáneo para cada momento en el que el pie esté en movimiento. Ya sabemos todos que esto fue un gran cambio en la orientación biomecánica de entonces ya que hasta ese momento se pensaba que los ejes eran invariables a los planos corporales.

    Por eso se dice como comenta Javier Ordoyo que las articulaciones son multiaxiales. Ese planteamiento es estrictamente correcto, sin embargo, para cada instante sólamente existe un eje de movimiento. No son poliaxiales a la vez para cada instante. Solamente un eje en cada momento. Los grandes estudiosos de la cinemática como Nigg, van der Bogert, o incluso el propio Nester están de acuerdo en afirmar que existe un sólo eje que cambia de posición para cada instante temporal que el pie se mueve. Son poliaxiales, pero solo hay un eje en cada momento. Un buen artículo sobre esto en referencia a la articulación subastragalina es el artículo de Spooner (Spooner SK, Kirby KA. The subtalar joint axis locator: a preliminary report. J Am Podiatr Med Assoc. 2006 May-Jun;96(3):212-9.).

    Creo que hablar de un solo eje nos ayudará a entendernos mejor en futuras discusiones siempre que tengamos en cuenta que nos estamos refiriendo a un eje cambiante de posición. Entiendo que si hablamos de la posición del eje medial nos referimos a que está posicionado medialmente en un solo instante del tiempo. Puede ser contacto, apoyo medio, propulsión, etc... Sin embargo, mi experiencia con esto es que si está medial haciendo la prueba de palpación ( Kirby KA. Methods for determination of positional variations in the subtalar joint axis. J Am Podiatr Med Assoc. 1987 May;77(5):228-34.), se va a comportar medial durante practicamente todas las fases de la marcha con pequeñas variaciones, pero siempre en una posición muy medial.
     
  11. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Javier, demás compañeros,

    Este es un tema muy muy interesante para mí... Mi tesis trata sobre esto y la pregunta sería ¿Porque funcionan las plantillas?
     
  12. Jonatan García

    Jonatan García Active Member

    Ok Javier!

    Yo voto entonces por que hablemos de ese "único" para los debates más clínicos, y no de el haz de eje en los diferentes tiempos (T1, T2, T3,...).
     
  13. javier

    javier Senior Member

    Hola Javier, Fran y Jonatan,

    Me parece correcto está aclaración, las discusiones serán mucho más comprensibles en el futuro.

    Saludos a todos,
     
  14. javier

    javier Senior Member

    Cut out de primer radio.
     

    Attached Files:

  15. javier

    javier Senior Member

    Pódeis leer el abstract del artículo
    aquí

    En el estudio se utilizaron cuñas supinadoras y pronadoras de diferentes grosores en 23 individuos jóvenes sin patología previa. Teóricamente, una cuña pronadora desviará medialmente el centro de presiones (CoP) y una cuña supinadora desviará lateralmente el CoP. Según los resultados existía una gran variabilidad en el desplazamiento del CoP según los individuos, impidiendo establecer una correlación estadística. La conclusión era que el análisis del CoP tenía una confianza muy baja para el análisis del mecanismo de acción de las ortesis plantares.

    Javier Pascual, ya había explicado que en sus estudios con el VICON (ver tema modelos mecánicos del pie) que los cambios cinemáticos al aplicar diferentes elementos ortésicos eran prácticamente inapreciables.

    Saludos,
     
  16. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Javier,

    Como bien has referenciado, el artículo quiere decir que desplazar el centro e presiones es algo que cuesta bastante con cuñas simples de 3º a 6º para el antepie y de 6º a 8º para el retropie...

    Sin embargo eso no significa que no tenga significancia clínica. Los desplazamientos son pequeños y muchas veces no estadísticamente significativos... es lo único que dice. No lo relaciona con la sitomatología clínica durante el estudio. Por este estudio creo que no podemos decir que no existe significancia clínica. Vamos es mi opinión...

    No olvidemos que estamos hablando de cuñas simples... muy diferente de una ortesis funcional o una ortesis invertida donde los cambios cinéticos se han mostrado mas consistentes (Williams DS 3rd, McClay Davis I, Baitch SP. Effect of inverted orthoses on lower-extremity mechanics in runners. Med Sci Sports Exerc. 2003 Dec;35(12):2060-8.)
     
  17. Fran Monzó

    Fran Monzó Active Member

    Francisco Monzó
    UMH
     
  18. Fran Monzó

    Fran Monzó Active Member

    Hola Javier,
    Cuando cito que las posibles etiologias de una medialización o lateralizacion del eje de rotacion subtalar no las cita el Dr. Kirby en sus trabajos hago referencia a la localizacion espacial en relacion al pie plantar. Dos conceptos son importantes que queden claros para evitar confusiones: La orientacion espacial hace referencia a la angulacion del eje respecto a cada plano corporal, la orientacion a parte de ser muy variable como cita Manter en su trabajo (John T. Manter. Movements of the Subtalar and Transverse Tarsal Joints. The Anatomical Record. Vol.80, No 4. August, 1941.
    ), entre los propios individuos, determina la cantidad de movimiento disponible en cada plano y a su vez si que guarda relacion con la orientacion de la carillas articulares talo-calcaneas. (C.J. Nester. Review of literature on the axis of rotation at the subtalar joint. The Foot (1998) 8, 111-118.)

    Por otro lado tenemos la localizacion espacial en relacion al pie plantar descrito por el Dr. Kirby ( Posicion anatómica ). Ésta a la cual me refería yo en el anterior escrito, no depende de la orientacion de la carillas articulares, sino que depende del balance neto o global de los diferentes momentos internos y extrenos que interactuan sobre el pie plantar y shank rotation, es decir, que la localizacion espacial een relacion al pie plantar determina la magnitud de todod los momentos que se dan sobre el eje de rotacion subtalar.
    Estas de acuerdo Javier?

    La utilizacion de estos elementos si que provocan cambios cinematicos o posicionales pero leves en relacion a los cineticos, Antiguamente estas cuñas se asociaban a cambios cinematicos pero hoy en día ha quedado demostrado cientificamente que dichos cambios son inapreciables.
    Es verdad que para provocar un cambio en la posición calcanea es necesario colocar muchos milimetros, yo lo hago con una baraja de cartas la cual la angulo en diferentes grados, habría que preguntarse si valorar la posicion calcanecomo punto de referencia es apropiado, creo que la bisectriz posterior del calcaneo ofrece poca informacion, es mas, no guarda relacion con la verdadera forma calcanea y a parte con la superficie plantar del calcaneo que si es una estructura importante a tener en cuenta pero no accesible...

    Francisco Monzó
    UMH
     
  19. javier

    javier Senior Member

    Hola Fran

    No acabo de comprender. Estás hablando del equilibrio rotacional del eje "teórico" de la articulación subastragalina, este eje se medializará si los momentos pronadores son mayores que los supinadores y se lateralizará si viceversa. Pero, contínua dependiendo de factores aleatorios (características morfológicas de los elementos y estructura del pie).

    Cierto. Ver: Stephan J. LaPointe, Charles Peebles, Aprajita Nakra, and Howard Hillstrom The Reliability of Clinical and Caliper-Based Calcaneal Bisection Measurements J Am Podiatr Med Assoc 2001 91: 121-126 Abstract

    Saludos,
     
  20. Mijel84

    Mijel84 Active Member

    Hola, soy un novato de esto, aunque me gusta la biomecánica y estoy formándome en ella.
    El hallux limitus funcional es una limitación a la dorsiflexión de la mtf en carga o dinámica, por tanto valorarla en estática con pruebas de dudosa eficacia no es lo mismo, ya que el sistema windlass es el culpable de ello.

    Mi opinión??? pues me parece demasiado sencilla como para que esté bien, pero es lo que yo haría:

    - Un pie cavo con su retropié en varo, puede pronar para conseguir que todo el calcáneo contacte con el suelo, de hecho en la clasificación del pie varo, compensado, parcialmente y no compensado, en una de ellas el retropié prona y en el despegue está pronado o no ha invertido lo suficiente, haciendo inefectivo el windlass y provocando el hallux limitus funcional.

    Otra posibilidad es un hallux equinus, es decir, que la falange proxima esté más descendida que el metatarsiano, no en flexión plantar, sino descendida, por un acortamiento muscular, lesiones en los sesamoideos, o una patología de cualquier otra índole.

    Muchas veces nos liamos con ejes por aquí y por allá, que hay que tenerlos en cuenta y saberlo, la teoría de Kirby me parece muy válida y lógica ya que es algo que se ve a simple vista que cuando el ASA prona si dibujamos una linea siguiendo la cabeza del astrágalo nos indicará hacia donde se están dirigiendo las fuerzas y de la linea para un lado favorecerá la pronación y de la línea para el otro la supinación, es solamente buscar el equilibrio teniendo en cuenta los bloqueos y todas las estructuras del pie.

    Yo creo que muchas veces nos liamos con tanta información y no vamos a lo sencillo y lógico, hay casos más difíciles que otros claro está. Es mi humilde opinión.
    Un saludo gente
     
  21. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

    Hola a todos. Retomando este tema, que me parece muy interesante, me gustaría añadir algo. Todos estamos deacuerdo en que uno de los factores fundamentales en la etiología del hallux limitus es la dorsiflexión del primer radio, ¿no?. El caso que planteaba Jonatan era un pie con un FPI -4 (o pie cavo como se planteaba al principio). Pues bien, si tenemos en cuenta que el tibial anterior es el músculo dorsiflexor del primer radio y que además, en el caso de un pie con un fpi negativo tendría también una acción supinadora de la asa y dorsiflexora de tobillo, entonces podemos tener un hallux limitus funcional en un pie con un FPI -4 si existe un acortamiento del tibial anterior.

    Hoy en día es bien aceptado que nuestros músculos se agrupan para realizar funciones formando cadenas miofasciales. El tibial anterior forma parte de la cadena miofascial anterolateral. Es decir, que su acortamiento o aumento de tensión podría ser originado desde cualquier punto de la cadena, por lo que la etiología del hallux límitus podría estar originada incluso a nivel de la musculatura suprahiodea. Por lo que para valorar adecuadamente el tratamiento, habría que valorar globalmente/holísticamente al paciente.

    Esta claro que las fuerzas de reacción del suelo, la disposición de los ejes de moviemiento del pie, su COM, serán totalmente diferentes en función del predominio de una cadena miofascial u otra, no solo por el diferente comportamiento cinético del pie, sino porque también será diferente la alineación y comportamiento funcional del resto del esquema corporal. No podemos olvidar que los pies están unidos al resto del cuerpo...y esto debemos tenerlo en cuenta de cara al planteamiento terapeútico que ofrecezcamos a nuestro paciente y al pronóstico que le demos.

    Saludos.
     
  22. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

    Estimado Miguel, el hallux limitus funcional, como su nombre indica es una deformidad funcional, es decir, que si valoras la movilidad de la primera metatarsofalángica estará normal, pero una vez en carga o simulando una carga en la articulación no alcanzará un rango fisiológico en dorsiflexión. Por el contrario un hallux equinus es una deformidad estructural, es decir que no habrá dorsiflexión fisiológica en la primera metatarsofalángica en ningún caso.

    Esta claro que es más fácil entender las cosas simplificándolas, pero eso no significa que sean realmente sencillas, como decía antes, somos un todo, y "todo", en mayor o menor medida, influye en "todo", por lo que es bastante complejo...En mi opinión, cuantas más variables tengas en cuenta, menos "sorpresas" tendrás después con el paciente, llegarás a mejores diagnósticos, podrás dar con mayor seguridad y de forma más adecuada un pronóstico, tu profesión te parecerá mucho más apasionante y menos monótoma, etc.
     
  23. Fran Monzó

    Fran Monzó Active Member

    Estimados compañeros,
    Aporto mi humilde opinion al respecto...
    Coincido con vosotros en la definición del hallux limitus funcional. Respecto a la metodología o modelo mecánico por el cual se explique los aspectos biomecánicos de dicho desequilibrio metatarsofalángico en condiciones de carga, hemos visto a lo largo de estos años, que ha evolucinado dentro de una paradigma existente y por otro lado, razonado de una forma mas elocuente, en otros paradigma:dizzy: mas actuales.
    Creo que aplicación de la cinética en el desarrollo y explicación de esta patología, nos ha conferido una capacidad de análisis razonado, que a mi modo de ver, nos aporta una visión mas global de la función de la extremidad inferior en condiciones de carga y nos capacita de mejor forma, a la hora de poder predecir los efectos distales y proximales que muchos de nuestros tratamientos ocasionan a medio y largo plazo.
    Pienso que el nombre y apellidos de la patologia que queremos diagnosticar como gold satandard, es una ficción teórica conveniente.
    Lo que creo que siempre se manifiesta en el mayor porcentaje de hallux limitus funcional, es un momento de fuerza plantaflexor en el hallux proximal cuyo origen, generalmente se encuentra en un aumento patológico del stress tensil de la fascia plantar. Debido a la estructura del complejo glenosesamoideo, fascia plantar, sistema calcaneo aquileo plantar, gastronemio, isquitibiales... como nexo de union entre el hallux y resto de cadena proximal, el determinar la ubicación de las fuerzas externas e internas que estan deformando elasticamente la fascia plantar, debe de formar parte de los principales objetivos de valoración y tratamiento en esta patología.
    Creo que el aumento de la tension aponeurotica traducido como momento plantaflexor sobre el hallux en condicones de carga, es una de las principales relaciones causa-efecto que observamos clinicamente.
    En la mayoria de los casos de hallux limitus funcional, si intentamos determinar donde se encuentra la mayor cantidad de fuerzas reactivas del suelo (fuerzas deformantes) sobre el antepie plantar, observamos que se ubican sobre la columna interna. Kirby and Fuller, en el modelo mecánico de analisis de stress de tejidos y su relación con la condicion de equilibrio rotacional en ASA Y OTRAS ARTICULACIONES, denominan estos tipos de pies como pies fasciales.
    Esta situación de incremento de fuerzas reactivas del suelo bajo la columna interna se podrá observar en diferentes tipos de pies, me da igual si esta compensado, parcialmente compensado o rígido, no tratamos definiciones, tratamos el stress de un tejido sometido a fuerzas deformantes, por medio de ortesis que modifican la magnitud y ubicáción de éstas.
    Como disminuir este stress patológico en una estructura blanda o rígida que esta provocando el momento de fuerza patologico sobre el hallux plantar, es un de los retos a conseguir debido a la variabilidad de los efectos cinemáticos y cinéticos que proporcionan los diversos tratamientos ortopodológicos.
    Imaginemos que nos encontramos un paciente en el cual se palpa y observa un aumento del momento plantaflexor sobre el hallux (HLF), cuando exploramos dichos pies desde el modelo de stress de tejidos, he comprobado que la resistencia al momento dorsiflexor que realizo sobre el hallux (maniobra de Hubsher) colocando una cuña tipo talonera sin angular o una cuña supinadora o en varo, en el talon, varia entre diferentes individuos y entre los dos pies de una mismo individuo...:bang:
    que pensais al respecto?:drinks
    Dónde y cómo incrementemos la cantidad de fuerza reactiva del suelo y de la ortesis plantar, aplicada sobre la superficie plantar del pie, determinará una mejor o peor respuesta del resto de estructuras que participan en la condicion de equilibrio rotacional sobre la articulacion metatarsofalangica, no?

    CIAO!
     
  24. Mijel84

    Mijel84 Active Member

    La verdad es que todos vuestros comentarios son interesantes.
    El problema y también bueno es que cada uno está abordando este tema desde una teoría diferente, que si root, kirby, estres de tejidos, posturología, etc.
    Lo que has dicho Fran, sobre el momento plantarflexor del hallux debido a la tensión fascial o muscular, es a lo que me refería yo con el hallux equinus.
    Creo que muchas teorías se solapan abordando desde diferentes perspectivas pero que van a decir lo mismo. Una pronación excesiva aumenta la distancia entre calcáneo y falange lo que produce esa tensión plantarflexora del hallux y evita que pueda dorsiflexionarse correctamente, al mismo tiempo que no permite que el 1 mtt descienda correctamente al no comportarse el pie como una palanca. No abordareis las clasificaciones, pero en un pie cavo rígido, donde hay un 1 radio plantarflexionado, es casi imposible un hallux limitus funcional por la razón de que la falange proximal se encuentra ya dorsiflexionada, en garra, mientras que en un pie cavo con retropié varo compensado, puede pronar hasta el máximo de su recorrido y el momento de pronación a la hora del despegue es lo que provoca lo que explicas del estres de tejidos.
    He leído un poco sobre las teorías más recientes y me parece interesante conocer todas para enriquecerse y dar explicación a lagunas que otras teorías tenían.
    Más que una confrontación entre teorías me gustaría que aunásemos esfuerzos en unificar criterios.
     
  25. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

    Estimado Fran, estoy totalmente deacuerdo en que un mismo elemento en la ortesis plantar tendrá efectos diferentes de un individuo a otro, incluso entre los pies de un mismo individuo también puede ser diferente, ya que por suerte todos somos diferentes. Recientemente lei un artículo de escoliosis en dos gemelos (genéticamente idénticos), en el que las angulaciones y severidad de las curvas eran diferentes, es decir, que no solo somos diferentes por la genética, sino hay multitud más de factores que nos hacen todavía más diferentes unos de otros, y que también influyen en generarnos asimetrías. Como decía antes, la única forma poder valorarlo adecuadamente, minimizando el "ensayo/error", es teniendo en cuenta todas las variables que sean posibles ya que la cadena cinética no acaba ni el tobillo, ni la rodilla, ni la cadera...

    Estoy deacuerdo en que en la etiología del hallux limitus funcional es el momento plantarflexor de la falange proximal del hallux es fundamental, pero no habrá momento plantarflexor del hallux sin dorsiflexión del primer metatarsiano, y una dorsiflexión del primer radio también puede aumentar la tensión de la fascia plantar, sin necesidad de que haya eversión en la asa. Me imagino que todos habreís visto una huella o presión plantar en la que el paciente no tiene apoyo en la región subcapital del primer radio y en cambio hay aumento de presión en la columna externa...muy probablemente en estos casos esta implicado el tibial anterior.

    Por ejemplo en esta imagen de las presiones plantares, el paciente tiene un acortamiento de los tibiales anteriores y un FPI -4 en el pie derecho, -6 en el pie izquierdo. Se puede apreciar perfectamente la perdida de apoyo del primer radio y el aumento de presión en la columna externa, con menor apoyo en el talón izquierdo que es el que presenta más acortamiento del tibial anterior y logicamente más traslado en sentido anterior de su centro de gravedad.
     

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  26. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

    Otro ejemplo más, en este caso pie cavo anterior, con FPI 0 en el pie izquierdo y +2 en el pie derecho, con marcha apropulsiva y hallux limitus funcional en el pie izquierdo, acortamiento de la cadena miofascial anterior afectando más al lado izdo y fasciosis plantar en el pie izdo de 8 meses de evolución. Podeís ver nuevamente la perdida de apoyo del primer radio y el aumento de presión en la columna externa y hallux izdo.

    La imagen de las huellas esta sin girar, disculadme. Es decir, que el pie de la derecha es el izquierdo.
     

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  27. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    José, Fran y demás compañeros,

    No estoy de acuerdo con el párrafo anterior. Un momento plantarflexor del hallux, no tiene porqué acompañarse de dorsiflexión del primer metatarsiano. Clásicamente la teoría de Root siempre explicó eso, la elevación del primer metatarsiano como causa de hallux limitus. Sin embargo, creo que la causa del hallux limitus es la compresión articular por los momentos plantarflexores elevados sobre la falange proximal (tensión de la fascia, musculatura plantar del hallux, etc...) y no la elevación del primer metatasiano.

    En mi opinión (y esto que voy a decir va sonar a heregía total), el hallux limitus funcional no existe, al menos tal y como nosotros lo entendemos... Se supone que hablamos de hallux limitus funcional cuando el paciente posee un rango adecuado de flexión dorsal metatarsofalángico en descarga pero en carga no. De ahí la maniobra de simular la carga sobre el primer metatarsiano. Esa maniobra puede salir siempre positiva si la fuerza que aplicas es muy alta en el primer metatarsiano y tensas fuertemetne la fascia plantar. Quiero decir, es subjetiva, depende de la fuerza que se aplique sobre el primer metatarsiano y sobre el hallux para dorsiflexionar... ¿Hay algún estudio de fiabilidad de esta prueba?... al mismo tiempo no estoy muy seguro de que esa maniobra indique la flexión dorsal dinámica real del paciente ¿Hay algún estudio? (No lo se...).

    Por otro lado, el hecho de que no dorsiflexione durante la marcha ¿es patológico? ¿Cuanto es la flexión dorsal normal? Root habló de 65º. Hay autores que hablan de 40º o incluso 30º. No hay ningún estudio longitudinal que haya demostrado que esa disminución produzca patología. He visto muchos pacientes con artrodesis metatarsofalángica y el resultado funcional es muy bueno, van a baile, algunos corren diariamente sin ningún problema...

    Interesante discusión...
     
  28. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

    Amigo Javier, discrepo contigo, a pesar de no conocer ningún estudio que lo respalde, en varios puntos.

    - Cualquier prueba diagnóstica si se hace mal puede tener siempre el mismo resultado, eso no significa que la prueba no sea válida, sino que se hace mal. Estoy deacuerdo en que puede llegar a ser una prueba subjetiva, o mejor dicho que requiere destreza/entrenamiento, pero si además la exploración revela que en bipedestación no hay apoyo del primer radio con una aumento de la prexión en el hallux, durante la marcha no se superan ni los 20º de flexión dorsal en la primera metatarsofalángica ni el toblillo se plantarflexiona durante la propulsión, se hace roll off o propulsión a través del eje oblicuo de la parábola metatarsal...entonces ¿de qué color es el caballo blanco de Santiago?.

    - Yo también tengo pacientes con halux rígidus y realizan vida normal, pero habría que hablar no de lo que opina el paciente sino de los hallazgos clínicos, ya que el dolor es algo totalmente subjetivo. ¿tienen esos pacientes dolores fuera del pie?, ¿realizan una marcha normal? o por el contrario tienen compensaciones importantes de esa pérdida de movilidad?, ¿qué repercusión tendrán a la larga esas compensaciones?. Que no haya ningún estudio, no significa que no sea patológico...

    - Estoy deacuerdo en que puede haber dosiflexión del primer radio sin que la primera metatarsofalángica este plantarflexionada, pero si en cadena cinética cerrada la primera metatarsofalángica esta plantarflexionada el primer radio estará siempre dorsiflexionado.
     
    Last edited: Dec 18, 2008
  29. Fran Monzó

    Fran Monzó Active Member

    Estimados compañeros,
    Nos olvidamos del papel de los ligamentos plantares metatarso-cuneanos y aponeurosis plantar?
    Pienso que puede ser compatible una situación mecanica donde se observe un momento plantaflexor sobre el hallux sin que se observe necesariamente un movimiento en flexión dorsal del primer radio. Quizas se pueda explicar mejor introduciendo el concepto mecanico del resistencia a la flexión dorsal del primer radio....
    Que opinais?
    Jose de Almeria?
    CIAO!
     
  30. javier

    javier Senior Member

    En el plano sagital parece que no:

    Bart Van Gheluwe, Howard J. Dananberg, Friso Hagman, and Kerstin Vanstaen
    Effects of Hallux Limitus on Plantar Foot Pressure and Foot Kinematics During Walking J Am Podiatr Med Assoc 2006 96: 428-436.

    Se discutió este asunto en el hilo Conferencias, Artículos y Ensayos

    También lo podemos expresar cómo que el hallux limitus funcional es una limitación del rango articular de la articulación del hallux durante la fase de propulsión con una importancia relativa para la cinética y la cinemática del individuo. Con "relativa" quiero decir poco, muy poco o nada relevante dependiendo de otros factores propios del individuo.

    Es curioso cómo nos concentramos tanto en deconstruir el pie articulación por articulación, cuando quizá tengamos que volver a los tres puntos de apoyo:

    Wolf P, Stacoff A, Liu A, Nester C, Arndt A, Lundberg A, Stuessi E. Functional units of the human foot. Gait Posture. 2008 Oct;28(3):434-41. Epub 2008 Apr 18.

    Y cómo esta estructura se deforma asimétricamente según la fuerza que ejerce el torso sobre las extremidades, la morfología de piernas y pies y la resistencia a las fuerzas deformantes de los elementos elásticos de los pies.

    Saludos,
     
  31. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Amigo Jose,

    Respecto a lo de las pruebas del hallux límitus mi crítica es que no existen estudios de fiabilidad de la prueba, es muy dependiente de la fuerza que se aplique en la cabeza del primer metatarsiano y de la fuerza que se aplique en el hallux para dorsiflexionar la falange, y no se ha demostrado que sea indicativa de la función del pie y de la metatarsofalángica en carga y en dinámica...

    En 2006 Dealsted & Redmond hicieron un estudio sobre la relación de esta maniobra del hallux limitus funcional (flexión dorsal en carga) y su relación con la dinámica de la marcha. Los grados de flexión dorsal en dinámica durante la marcha eran iguales en los casos de hallux limitus funcional comparados con casos controles que no tenían hallux limitus funcional... Os animo a que leais detenidamente el artículo... (Halstead J, Redmond AC. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Aug;36(8):550-6. Weight-bearing passive dorsiflexion of the hallux in standing is not related to hallux dorsiflexion during walking).

    Después de leerlo pienso... ¿Realmente nos da información? ¿Para que vale la maniobra del hallux limitus funcional? ¿Para ver que no hay rango de flexión dorsla en dinámica?. Al fín y al cabo... el rango de flexión dorsal fue igual que en pacientes que no tenían hallux limitus funcional... ¿Vale para algo? ¿Que es un hallux limitus funcional? Que tienen flexión dorsal en carga pero no en descarga... Al fín y al cabo (repito) el rango de flexión dorsal es igual en pacientes con hallux limitus funcional que no tenían hallux limitus funcional.

    Por otro lado también se ha demostrado que el tratamiento mediante queilectomía para el tratamiento del hallux limitus no ha demostrado que mejore el rango de movimiento dinámico postoperatorio (Canseco K, Long J, Marks R, Khazzam M, Harris G. Quantitative motion analysis in patients with hallux rigidus before and after cheilectomy. J Orthop Res. 2009 Jan;27(1):128-34.) .

    Además de todo esto vuelvo a repetir ¿Es realmente patológico la disminución de la flexión dorsal metatarsofalángica? ¿Eso significa que el paciente va a tener patología?. Un estudio de Brodsky y cols. publicado en el 2007 demostró que la artrodesis metatarsofalángica producía mejoras objetivas en la propulsión, en la estabilidad del pie y en la función durante la marcha (Canseco K, Long J, Marks R, Khazzam M, Harris G. Quantitative motion analysis in patients with hallux rigidus before and after cheilectomy. J Orthop Res. 2009 Jan;27(1):128-34.)

    Después de leer todo esto... Ya no sigo pensando lo mismo que pensaba del hallux limitus funcional y estructural...

    Saludos
     
  32. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

     
  33. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

    También lo podemos expresar cómo que el hallux limitus funcional es una limitación del rango articular de la articulación del hallux durante la fase de propulsión con una importancia relativa para la cinética y la cinemática del individuo. Con "relativa" quiero decir poco, muy poco o nada relevante dependiendo de otros factores propios del individuo.

    Totalmente deacuerdo con la afirmación anterior, siempre y cuando se valoren TODOS los factores para ver si hay o no hay patología.

    Es curioso cómo nos concentramos tanto en deconstruir el pie articulación por articulación, cuando quizá tengamos que volver a los tres puntos de apoyo:

    Wolf P, Stacoff A, Liu A, Nester C, Arndt A, Lundberg A, Stuessi E. Functional units of the human foot. Gait Posture. 2008 Oct;28(3):434-41. Epub 2008 Apr 18.

    Y cómo esta estructura se deforma asimétricamente según la fuerza que ejerce el torso sobre las extremidades, la morfología de piernas y pies y la resistencia a las fuerzas deformantes de los elementos elásticos de los pies.

    Estoy contigo, como ya he comentado muchas veces, en que la valoración del paciente debe ser holística/global, pero no creo que volvamos a los "tres puntos de apoyo".



    Respondiendo, a Fran: Hablando en plan "cazurro", es una articulación por lo que en cadena cinética cerrada si un segmento de la articulación hace una cosa, el otro hace la contraria. Claro que si atendemos a la definición de momento de fuerza: http://es.wikipedia.org/wiki/Momento_de_fuerza , en la articulación puede haber un momento plantarflexor, sin que se este produciendo ningún movimiento, si la resultante de fuerzas no es suficiente como para ello, ¿te refieres a eso Fran?. Si solo hay fuerza, pero no movimiento, no habrá ni plantarflexión de la falange, ni dorsiflexión del primer radio, pero si la fuerza resultante es tan pequeña como para no producir movimiento, ¿producirá patología?, ¿tiene transcendencia a corto plazo?, probablemente a largo plazo sí.



    Saludos.
     
    Last edited: Dec 19, 2008
  34. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Jose, Javier, Fran y demás compañeros

    Hasta la fecha yo no conozco ninguno... Cuando digo que no es fiable es una opinión mía de mi experiencia con otros compañeros valorando un mismo paciente. Tampoco conozoco ningún estudio que diga que esa prueba sí que es fiable y se puede usar de forma segura entre varios observadores...


    Piensa que cuando dices que tiene hallux limitus funcional es porque no puedes dorsiflexionar la articulación metatarsofalángica en carga... Hombre...:eek: tanto como que no se puede... seguro que si hacemos mucha fuerza lo dorsiflexionamos... no? ¿Cuanta fuerza? ¿La tuya, la mía?... A lo mejor es mejor decir un poco de hallux limitus funcional o un mucho de hallux limitus funcional:eek:: ¿no? ¿Me entiendes lo que quiero decir?

    El estudio de Dealsted & Redmond es metodológicamente perfecto desde mi humilde opinión... No lo tengo en versión electrónica, lo tengo en papel y si quieres te mando una fotocopia... tienes el abstract aquí

    Es muy evidente después de leer el estudio que la disminución o aumento de la flexión dorsal en carga no tiene ninguna relación con la flexión dorsal en dinámica. ¿Que significa esa maniobra entonces? En mi opinión da mucha información cinética de la cantidad de fuerza que se necesita para dorsiflexionar el hallux o de la tensión de las partes blandas plantares (fascia y flexor corto principalmente como ha comentado Fran). Respecto a la cinemática, la información que da es nula, cero, ninguna, :deadhorse: . No da información de la flexión dorsal en dinámica ni nada de eso... Gente que haciendo esta maniobra nos da "negativo" se dorsiflexiona lo mismo que gente que "es positiva" a la prueba del hallux limitus funcional


    Mi opinión SI... ¿HAy alguna evidencia de lo contrario?:cool:

    Sinceramente, siempre pensé que la artrodesis metatarsofalángica era una aberración mecánica pero cada vez estoy más convencido de que no. El estudio que he mencionado en el post anterior lo confirma. Cuando estuve en USA vi muchísimos pacientes con artrodesis metatarsofalángica y con un nivel de actividad muy muy elevado, corriendo, bailando, etc... Si la posición es buena, el tratamiento funciona OK.

    El dolor en estos pacientes se debe principalmente a la capsulitis asociada y a la pérdida del cartílago (como un proceso de artrosis). Cuando la condición está muy avanzada deja de doler el pie. El tratamiento conservador trata de inmovilizarlo para dejar de doler la metatarsofalángica y el pie deja de doler...

    Sobre el tema de que eso puede producir compensaciones en otro lado... Eso habrá que verlo... Hasta la fecha no hay evidencia en un sentido u otro. El único estudio es el que he comentado en el que existe mejoría en la propulsión y estabilidad del pie... y a ninguno de los pacientes le apareció dolor en la espalda y en las pestañas con la artrodesis:boxing:

    Saludos, me voy a tomar una cerveza que ya he escrito mucho:drinks
     
  35. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

     
  36. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    Efectivamente es una opinión mía. Ya he dicho que hasta la fecha no he visto ningún estudio que recomiende o no su uso... Mi opinión es que no es una prueba objetiva y es muy variable dependiendo del examinador. Creo que debe de usarse con mucho cuidado hasta que haya evidencias que recomienden o desaconsejen su uso. Supongo que habrá gente que opina que la prueba está muy bien y es objetiva... Bien... es su opinión, la mía es la contraria. Estaré encantado de cambiar de opinión si se demuestra que es una prueba fiable o válida.

    El tema de las recomendaciones varía ostensiblemente dependiendo de la fuente que quieras coger. La fuente que citas hace referencia al Centre of Evidence Based Medicine de Oxford respecto a tratamientos o intervenciones pero no sobre criterios diagnósticos o etiologías que puede ser diferente. Otras guías no tienen la misma gradación. Así, el USPSTF (US Preventive Service Task Force) y el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group) entablecen los estudios de casos y controles bien diseñados en un grado de recomendación B o D (dependiendo de si es buena o mala la intervención) en este caso sería D: "Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los
    beneficios)". Este artículo lo explica mejor que yo.


    Los criterios hacen referencia a los análisis cualitativos de la marcha con sistemas optoelectrónicos (tipo VICON). Estos estudios se basan sobre todo en los momentos articulares y en la potencia articular durante la marcha, p ej. contracción del tríceps sural, fuerzas reativas del suelo medio laterales, momentos en el tobillo en el plano frontal, etc... Es estudio cita que los pacientes no refirieron dolores en otras localizaciones del miembro inferior (si les dolía el cuello por eso, no está recogido...)

    Bueno, muy interesante la discusión... Jose, has respondido muy inteligentemente a mi post anterior. Sin embargo, todavía no te he escuchado (leído mejor dicho) ningún argumento de peso a favor de utilizar esta prueba para valorar el movimiento de la primera articulación metatarsofalángica en carga cuando existen estudios que desaconsejan su uso. Tampoco he leído en esta discusión ningún argumento sólido o se ha citado algún estudio que haya demuestre que la disminución de flexión dorsal metatarsofalángica durante la marcha causa patología cuando en sentido contrario sí se han citado...

    Esperaré pacientemente nuevos argumentos :cool:
     
  37. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

    Estaré encantado de cambiar de opinión si se demuestra que es una prueba fiable o válida.




    el USPSTF (US Preventive Service Task Force) y el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group) entablecen los estudios de casos y controles bien diseñados en un grado de recomendación B o D (dependiendo de si es buena o mala la intervención) en este caso sería D: "Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los
    beneficios)". Este artículo lo explica mejor que yo.




    Los criterios hacen referencia a los análisis cualitativos de la marcha con sistemas optoelectrónicos (tipo VICON). Estos estudios se basan sobre todo en los momentos articulares y en la potencia articular durante la marcha, p ej. contracción del tríceps sural, fuerzas reativas del suelo medio laterales, momentos en el tobillo en el plano frontal, etc... Es estudio cita que los pacientes no refirieron dolores en otras localizaciones del miembro inferior (si les dolía el cuello por eso, no está recogido...)

    Bueno, muy interesante la discusión... Jose, has respondido muy inteligentemente a mi post anterior. Sin embargo, todavía no te he escuchado (leído mejor dicho) ningún argumento de peso a favor de utilizar esta prueba para valorar el movimiento de la primera articulación metatarsofalángica en carga cuando existen estudios que desaconsejan su uso. Tampoco he leído en esta discusión ningún argumento sólido o se ha citado algún estudio que haya demuestre que la disminución de flexión dorsal metatarsofalángica durante la marcha causa patología cuando en sentido contrario sí se han citado...

    Esperaré pacientemente nuevos argumentos :cool:[/QUOTE]


    No me has leido ningún argumento a favor de la prueba, porque realmente no forma parte de la batería de exploraciones que uso habitualmente con mis pacientes, lo cual no quiere decir que tus argumentos sean válidos o esten bien argumentados, ya que como tu bien has dicho la evidencia de los artículos que citas no es suficiente. Pero si te gusta que se citen artículos de este tipo, ahora te pondré alguno, aunque yo prefiero citar artículos que esten basados en la máxima evidencia o al menos una evidencia suficiente como para cambiar mi metodología de trabajo o forma de ver mis pacientes.

    "El hallux limitus funcional existe"! :confused:, y además resulta que la prueba tiene sensibilidad y especificidad o eso parece...:santa2:: Sensitivity and specificity of the functional hallux limitus test to predict foot function. J Foot Ankle Surg. 2002 Nov-Dec;41(6):359-64.
     
  38. Javier Pascual

    Javier Pascual Active Member

    José,

    Siento que no se me haya entendido en este párrafo. Cuando hablo de desaconsejable me las SIGN y USPSTF se refieren a que no recomiendan el uso de esta prueba. Aplicado a este caso sería: "Desaconsejable. al menos moderada evidencia de que el test del hallux límitus es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios para valorar la flexión dorsal metatarsofalángica en dinámica". Estas dos gradaciones de la evidencia realizan la gradación de forma pareada, es decir, el grado de evidencia B ó D es el mismo pero en sentidos diferentes, es decir B para "positivo" y D para "negativo", pero el grado de evidencia es el mismo. Si el estudio hubiera salido que realmente la prueba es indicadora de la flexión dorsal en dinámica, la recomendación hubiera sido B, es decir, Aconsejable, pero repito. El nivel de evidencia es el mismo que si sale D. De todas formas, para que lo entiendas mejor, te vuelvo a recomendar que leas el artículo que he puesto antes entero,


    Jose, no he encontrado esta cita en la revista que pones, aunque sí que la he encontrado en JAPMA de 2002 un artículo de Payne y cols. con el mismo nombre... Supongo que habrá sido un error al copiarlo. He leído el artículo entero y ... Resulta que la sensibilidad y especificidad de la prueba no espara valorar la flexión dorsal metatarsofalángica en dinámica sino la "pronación" del medio pie durante dinámica (vista por dos examinadores de forma visual sin ningún control de la fiabilidad de esa medición) ¿Me puedes decir que evidencia da el artículo de la flexión dorsal metatarsofalángica en dinámica? NINGUNA:santa2: Lo único que dice el artículo es que el test es indicativo de la "función del pie" con lo que estoy de acuerdo (cosa que ya he comentado en un post anterior por la tensión de las partes blandas plantares).

    Sigo esperando pacientemente evidencias de que la prueba del hallux limitus funcional sea indicativa del movimiento de la articulación metatarsofalángica en carga y de que la disminución de movimiento de la primera articulación metatarsofalángica en dinámica sea causante de patología en el pie o miembro inferior :cool:

    Saludos
     
  39. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member


    La verdad es que el artículo sobre el nivel de evidencia que adjuntas esta muy bien, pero citándolo, los estudios de casos y controles, con un diseño adecuado, tienen un nivel de evidencia VII-REGULAR. Con lo cual me reafirmo en lo que decía antes, que este tipo de estudios no dispone de la evidencia suficiente como para que tus afirmaciones se apoyen tanto en el.

    Como te decía antes todo este tipo de artículos tienen un nivel de evidencia que no considero suficiente como para citarlos.

    Ya veo que tanto tu posibilidad de acceso a documentación bibliográfica, como disponibilidad de tiempo para hacerlo es mayor que la mía. Yo solo tengo acceso por el momento al resumen pero lo que yo entiendo al leerlo es diferente de lo que tu me comentas. Si puedes hazmelo llegar y asi podremos jugar con la misma ventaja para analizarlo. Pero lo que yo entiendo al leer el resumen es que reconoce el hallux limitus funcional como una patología y que tiene una sensibilidad y especificidad para predecir una mala función dinámica del pie.

    "Functional hallux limitus is an underrecognized entity that generally does not produce symptoms but can result in a variety of compensatory mechanisms that can produce symptoms. Clinically, hallux limitus can be determined by assessing the range of motion available at the first metatarsophalangeal joint while the first ray is prevented from plantarflexing. The aim of this study was to determine the sensitivity and specificity of this clinical test to predict abnormal excessive midtarsal joint function during gait. A total of 86 feet were examined for functional hallux limitus and abnormal pronation of the midtarsal joint during late midstance. The test had a sensitivity of 0.72 and a specificity of 0.66, suggesting that clinicians should consider functional hallux limitus when there is late midstance pronation of the midtarsal joint during gait."
     
  40. Jose Pérez

    Jose Pérez Active Member

    Aquí tienes otro artículo, que en este caso tiene más evidencia que los que tu citas. Puedes ver la relación que tiene el hallux limitus funcional (no estoy diciendo que sea la causa) con la patología en la musculatura del resto de la extremidad.
    Puedes ver como un tratamiento efocado específicamente en la articulación y a mejorar la marcha, tuvo mejores resultados que los otros tratamientos, para mejorar el dolor, la amplitud de movimiento de la articulación y la marcha. Si no exsitiera el hallux limitus funcional, dificilmente un tratamiento dirigido a la articulación metatarsofalángica mejoraría la sintomatología y funcionalidad de los pacientes, más que los otros tratamientos.

    : J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Jul;34(7):368-76.Links
    The effect of sesamoid mobilization, flexor hallucis strengthening, and gait training on reducing pain and restoring function in individuals with hallux limitus: a clinical trial.Shamus J, Shamus E, Gugel RN, Brucker BS, Skaruppa C.
    Healthsouth Sports Medicine and Rehabilitation Center, Pembroke Pines, FL, USA. jennifer.shamus@healthsouth.com

    STUDY DESIGN: Clinical trial. OBJECTIVE: To determine the effect of 2 conservative intervention approaches for functional hallux limitus. BACKGROUND: Metatarsophalangeal joint (MPJ) sprains are common and can result in long-term sequelae such as persistent pain and loss of range of motion (ROM) secondary to bony proliferation and articular degeneration. It is important to determine the most effective intervention for functional hallux limitus to decrease pain and restore function. METHODS AND MEASURES: Twenty individuals with first MPJ pain, loss of motion, and weakness participated in the study. All patients received whirlpool, ultrasound, first MPJ mobilizations, calf and hamstring stretching, marble pick-up exercise, cold packs, and electrical stimulation. Ten of the 20 patients (experimental group) also received sesamoid mobilizations, flexor hallucis strengthening exercises, and gait training. Treatment was provided 3 times a week for 4 weeks. Measurements of first MPJ extension ROM, flexor hallucis strength, and subjective pain level were performed on the first and last visits. RESULTS: Following the 12 therapy sessions, the experimental group achieved significantly greater MPJ extension ROM and flexor hallucis strength and had significantly lower pain levels as compared to the control group (P<.001). CONCLUSIONS: These results suggest that sesamoid mobilization, flexor hallucis strengthening, and gait training should be included in the plan of care when treating an individual with functional hallux limitus.
     
    Last edited: Dec 22, 2008
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